【前沿医讯0903】医保即将“上线” 互联网医疗会再次起飞?
2019年09月02日 【健康号】 微医科普君

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1【医保】医保即将“上线” 互联网医疗会再次起飞?

830日,国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,消息一出迅速在朋友圈刷屏,动脉网在第一时间采访了多家互联网医疗企业,共同探寻此次政策引导下的产业趋势。

政策提前出台,行业确定性再次增强

互联网医疗从2014年迅速发展至今,已经逐渐从试水探索期过度到规范发展期。

去年4月,重磅政策《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》出台,确立了互联网医疗的定位和发展方向。去年9月,《互联网医院管理办法(试行)》、《互联网诊疗管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》发布后,互联网医院建设、互联网诊疗开展等涉及行业核心的内容都有了明确的规范。

今年以来,随着各地省级互联网医疗服务监管平台陆续建立,获得牌照的互联网医院数量剧增。行业经过多年发展,已经逐步形成了覆盖医、药、保的业务形态。但这个“保”大多是商保的涉足,医保始终没有将互联网医疗服务纳入体系内。而在线下就诊,医保是重要的支付手段。因此,业内普遍认为,医保支付未打通,很大程度上成为了行业发展的阻碍。

今年6月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》,明确要求制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件,责任方为国家医保局,且强调在今年9月底前完成。此后,国家医保局多次在对人大代表建议的答复中,公布文件的制定进度。830日,文件正式发布,这比要求的时间提前了一个月。可见,政策以加速状态给行业带来了确定性。

“互联网医疗的支付端,一直是行业发展的瓶颈。”乌镇互联网医院副院长曲晓良说,既往互联网医疗服务几乎都是患者自费购买,确实不利于互联网医疗的普及,也有悖于医保支付的广覆盖。“医保新政具有重大的意义!”

强调诊疗核心,推动网络慢病复诊普及

如今,互联网医疗行业的服务丰富多样,主要包括在线问诊、家庭医生、健康管理等,仅在线问诊又分为图文、视频、电话等不同方式,以及专家一对一服务、团队多对一服务、一病多问服务或保证一定时间内接诊的快速问诊。这些服务所产生的结果,都不尽相同,如果是慢病复诊,可能最终会到开处方、配送药品的环节;但如果是适合面诊、需要检查的项目,医生就可能让患者到线下做进一步就诊或检查。

同时,这些项目的价格也有较大差异,从几元到几十元不等。总的来说,互联网医疗包含了咨询和诊疗两大方面的服务内容,哪些能进医保、哪些不能进医保,有一定争议。

但无论如何,要实现医保接入,首先需要诊疗项目标准化,即明确医疗服务价格项目。

国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》中,明确了“互联网+”医疗服务价格项目准入应符合的基本条件,包括5点:

“互联网+”医疗服务价格项目准入条件,来源:国家医保局,动脉网制图

5个基本条件提出了临床路径清晰、对治疗疾病具有实质性效果。也就是说,在网上“问”而未“诊”,并没有形成实质效果的,就达不到准入要求。

“互联网诊疗医保支付五条原则,可以说是对‘核心诊疗’的基本定义,是国家医保局经过仔细斟酌的,由此可以明确区分‘在线咨询’与‘在线复诊’。”曲晓良表示,比如“对诊断治疗有实质性效果”这一原则,如果严格执行,对复诊后没有电子处方,仅提出指导、检查等建议,可不予支付。“医疗是一个连续性的服务,按次支付的原则就体现在这五条的理解上。”

既然需要形成治疗疾病的实质效果,那么慢病复诊、开方就可能是最有动力往线上迁移的一部分。慢性病人群用药周期长、药量大,复诊频率高。过去,互联网医疗已经可以解决慢病人群反复跑医院挂号、排队、开药、拿药的不便,一旦线上复诊可以进行医保报销,这部分人群对于就医便利的需求,就可以得到实质性的解决。

同时,如果更多的慢病患者有了动力在网上复诊开处方,也会推动医院处方外流、处方药网售。就在前几天,新修订的《药品管理法》已经不再禁止网售处方药。

春雨医生品牌总监谭万能认为,从推动“互联网+医疗健康”落地实施的角度,这是又一项配套政策即将落地的标志,是继医疗之后,医保即将接入“互联网+”的标志。随着医药环节的处方药网售可能放开,以慢性病复诊为代表的互联网诊疗,将有望在政策法规的框架之下,实现互联网上的“三医联动”,这类患者也将有机会足不出户看病、买药和医保报销。

 

2【医院】从中美顶级医院对比 谈中国医院进取之路

背景:

2015年,美国三家顶级医院(梅奥诊所、克利夫兰诊所、麻省总医院)收入总和,按当年汇率总水平,约1427亿元人民币。中国医院没有公开渠道公布医院收入,据非官方渠道数据,中国三家顶级医院(北京协和、川大华西、解放军总院)当年收入估计208亿元。

其他维度:中国这三家医院床位数共有8500张,平均住院日为9天左右,手术量共28.3万例,职工数共18000人,门诊量共1506万人次;美国这三家医院的床位数共有3520张,平均住院日为5~6天,手术量共20.9万例,职工数共102500人,门诊量共988万人次。

“自然指数”是比较各科研机构在NatureScienceCell68种自然科学类期刊上发表论文数量,TOP3的北京协和、川大华西、解放军总院的自然指数分别为85635,而梅奥诊所、克利夫兰诊所、麻省总医院自然指数分别为13472427,差距较明显。

以心脏搭桥手术为例,美国TOP3手术费是中国TOP3手术费的7倍,将两国人均GDP之比的影响去除后,中国TOP3手术费负担略低于美国。美国TOP3医院收入大概也是中国TOP3医院收入的7倍,但对比其他指标,美国医院商业模式、运营水平有些地方值得借鉴。

观察:

药品改革相比于医院改革,我们好像认为抓住了七寸来打,不错。然而,药品是对人用的,也是通过医生或普及健康卫生知识教人来用的。医术既是技术又是服务,既讲经济性还要看社会性,我们已开始重视药物经济学,已启动互联网医疗,今天谈谈美国顶级医院的经验。

美国这三家医院的历史都比我们医院悠久许多,其中两家名称中还带着诊所,但其职工总数是我们TOP36倍,这个数据对比很有震撼力。意味着美国顶级医院已发展成为行动型的、网络覆盖型的标准化、品牌化的服务机构。为满足用户需求而扩张,市场给予很正面支持。

在我国,互联网医疗喊声大、雨点小,而且在目前阶段,可能从实施主体、方式、程度来看偏狭隘了。参考美国经验,医而优则动,则覆盖,将打破用户可及性难题,打破低水平医疗自然垄断,将帮助顶级医院扩散标准化、品牌实用价值,中国顶级医院不是太大而是太老。

行业监管者、中国顶级医院的高级管理者甚至一线医生可能排斥这种看法,因为中国有个成语故事叫做滥竽充数。做大了做多了,就容易做泛滥了,一定是这样么?我认为:做什么都不逃避责任,多做就比少做的水平要高;顶级医院天天实事求是,就差有朝一日解放思想。

美国顶级医院坐拥世界上最昂贵的平均医疗费用,没有刻意增加床位数,这个现象很健康。那么,可能需要病床的用户,或许在医院住院,或许享受分级诊疗。而且,美国顶级医院的平均住院天数不超过6天,人们不担心住院太过严重影响生活工作,更不觉得住院才更好。

说回我们中国顶级医院比美国顶级医院要强的地方,我们这三家的手术量是它们1.5倍,门诊量是它们的1.5倍,我们这三家职工数是它们的六分之一啊,我们的医护人员确实辛苦很多!可是医院之内,人人感谢他们。院门之外,很多人非议顶级医院的是是非非,为何?

我们从顶级医院到普通医院,没有充分市场化,这种情形下,医护人员使命锻炼和绩效价值都是不完整的。医护人员有一部分在服务评比中得奖了,但评比客不客观呢?管不管用呢?医护人员写再多科研文章,顶级医院里论资排辈是不是仍然拥挤呢?科研、赚钱哪个重要?

观察美国顶级医院,作者觉得尤应借鉴以下:1、让顶级医院动起来、覆盖更加可及、带领全行业;2、医护的智慧劳动、辛苦岗位付出有合理回报;3、荣誉与考核经历市场化、社会化的陶冶,去沙取金。文末比较一下同仁和爱尔,您在第一印象里觉得谁管理强、前途强呢?

 

3药品】浙江省台州发文:未成交中成药 停止使用

注意,大批中成药将被停用。

未成交中成药,停止使用

近日,浙江省台州市医保局发布《台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果的通知》。

文件称,为确保有效执行2019年台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果,现将有关执行要求通知如下:

首先,此次成交结果适用于台州市各级各类公立医疗机构,本次联合采购周期为12个月。

其次,台州市各公立医疗机构自2019101日起,执行成交结果,并停止使用未成交产品。

此外,台州市医保局还要求,各级医疗机构不得进行二次议价——各医疗机构需要在规定时间内按联合采购价格重新与供应商签订 购销合同,并通过浙江省药械采购平台网上采购交易,不得进行二次议价。

同时,台州市医保局要求在价格管理方面,公立医疗机构按联合采购价格零加成销售;医保经办机构按联合采购价格给予结算;台州市联合采购价格为医疗机构的实际采购价格(已包含配送费用)

重点监控高价位药品

在通知的最后一部分,台州市医保局还要求台州市各公立医疗机构严格控制重点监控限量使用的药品。

通知要求:

1.要强化医药费用控制,优先使用基本药物,重点监控高价位药品,严格控制“重点监控,限量使用”的产品。

2.列入2019年台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购目录的未成交产品,在2019101日后,不得再采购、再使用。

3.对不严格执行成交结果,规避或变相规避、进行目录外采购、网下采购、变相压价、突击采购非成交产品,或者弄虚作假的医疗机构及其负责人将追究责任,严肃处理。

中成药的降价压力

目前来看,台州市本次的中成药采购结果将从101日,也就是一个月后,正式开始,为期一年。

不过,通知也指出,本采购期内,如遇国家或浙江省药品集中采购政策变化,台州市的药品联合采购工作将相应调整。

据赛柏蓝查询,除台州市外,浙江省宁波市在2016年也曾开展过专门针对中成药的联合限价采购。

此外,日前,江苏省某市卫健委发布二次议价情况说明文件,直接要求国产中成药降价20%——文件显示,该地卫健委要求商业公司与厂家进行谈判降价,医院按议价后价格销售给患者,新价格201991日执行。

相比于抗癌药、仿制药、4+7中选药品的轮番降价,中成药在价格方面的压力,表面上看似乎没有那么大。

但不可否认的是,针对中成药的议价、降价要求也一直存在。长期来看,中成药想成为降价避风港,似乎有一定难度。

 

4医疗3年减少1.2万家 村卫生室未来的路怎么走?

“根据国家国民经济和社会发展统计公报,全国村卫生室2016年为64.2万个,2017年为63.8万个,2018年为63万个,也就是3年期间消失了1.2万个村卫生室。“

这是在近期举行的十三届全国人大常委会第十二次会议上,谢广祥委员提到的一组数据。

这组数据在每年的统计公报上真实存在,也是各级卫生健康行政部门正在面临的现实难题。

从客观实际来说,行政村合并、医疗市场优胜劣汰以及村医老龄后的自然退休是村卫生室减少的一部分原因,但不可否认的是还有部分原因是村卫生室是在重压下实在难以维系。

这种难以维持的局面,在《基本医疗卫生与健康促进法草案》进行二审时,有委员直接做了阐述,“村卫生室建了,人没有;人有了待不住,因为各种保障、工资待遇低。”虽然言简意赅,但真实体现了基层农村医疗在整个医疗体系中的短板所在。

村卫生室作为基层医疗的末梢神经,最终会被取代?

随着医疗体制的逐步完善,分级诊疗的逐级渗透,以县医院龙头大哥为首,社区医院、卫生院带动的二级基层医疗网络早已成型,目前的村级医疗系统在基层医疗领域无论在诊疗技术还是人员资质方面明显处于劣势。

曾有业内人士预言,以村卫生室为主导的村医医疗最终将被基层二级网络取代,这种情况会发生吗?

其实,相比大医院、其他基层医疗机构而言,村卫生室有其特有的群众基础,在开展一些卫生健康服务时,群众依从性更高。实际上,村医和村民是一个健康利益的共生体。村民有疾病最便捷、最信任的求助对象是村医,村医在医疗领域的服务群体以及衣食父母是辖区村民。

另外,在部分偏远地区,由于地理位置和交通便利程度的影响,唯一方便村民看病就医的场所就是村卫生室,所以笔者认为至少从目前实际情况来看,村卫生室作为基层医疗的末梢神经,其地位是不能动摇的,村医作为农村居民健康守门人的地位更是无可取代。

保住基层医疗的末梢神经,至少落实这3

那么问题来了,既然要保住村卫生室,留住村民的健康守护神,应该从哪些方面着手?在这次会议上,谢广祥委员提出了自己的建议。笔者结合其建议,联系目前圈内村医群体的现实处境,总结了以下几点,供大家一起讨论。

第一,推广乡村一体化建设,给村医正名身份

乡村一体化这个概念提了很多年,但真正得到推广落实形成当地改革亮点的还是在这几年。在这中间,大家最关注的环节是村卫生室作为乡镇卫生院的派驻机构,明确村医为乡镇卫生院的聘用职工,建立村医县招乡聘村用的机制。

一方面,村医被定位为卫生院的聘用员工,结束过去半农半医的尴尬身份,终于有了自己的专职岗位,在工作积极性方面能够得到很大提升。

另一方面,村卫生室作为当地卫生院的派出机构,在行政、业务、人员、药械、财务、绩效方面实现统一,可以提高基层医疗服务的运行效率。从长远来看,无论是村卫生室还是村医个人都能得到科学、规范的管理。

第二,提高待遇保障,尽量统一标准

在这次《基本医疗卫生与健康促进法草案》三审过程中,谢广祥委员认为,承担公共卫生服务和公益性的基本医疗卫生服务,主要是基层医疗机构,特别是村卫生室、村医。

所以,应将村医纳入公益性保障范围,完善村医养老保障及岗位风险的保障政策,建立稳定运行的保障机制。

结合当前现状,我们从基层人员方面也收集到一些反馈信息,目前要解决的待遇问题不再是维持普通温饱的简单问题,而是维系村卫生室长期运营、村医自身成长的发展问题。

如果要解决这些问题,单靠等同于最低生活补助的待遇,的确是留不住人。另外,因为各地经济发展水平不同,如何在非同等条件下建立科学、统一且符合当地实际的待遇标准也是值得思考的难题。

第三,提供晋升通道,留住年轻人

在村级医疗,青黄不接是摆在眼前的另一大难题。国家曾为此制定了定向医学生的政策,但各地执行情况不一。年轻一代作为新生力量的确在短时间内为村级卫生服务网络贡献了新鲜血液。

但我们不容忽视的事实是这批“造血干细胞“在融入基层之后的去向问题,始终没有得到统一妥善的解决,有些定向生甚至宁愿冒着违约的风险提前退出。

对于年轻人来说,留不住最主要的两个因素:看不到上升通道,待遇留不住人。基层造血投入是一个长期的过程,一方面需要提高待遇留人,另一方面也该给年轻人种植希望,提供晋升通道。

只有双管齐下才能从根本上解决人员供给跟不上的问题,才能给基层带来新生希望。

除此之外,村级医疗处于整个医疗体系的最远端,对政策层面的方针理解有时候存在偏差,需要相关部门经常下基层走走,给予技术帮扶的同时,多与基层医务人员交交心。

村卫生室作为特殊时期的产物,覆盖了我国农村的每一个角落,是广大农村居民群体的不可或缺的医疗资源,需要被重视也理应被重视!

 

5医院】大批三甲医院停止简易门诊

大批三甲医院,停止简易门诊了。

81日起,常德市第一人民医院正式取消了简易门诊。据了解,截至目前,中南大学湘雅医院、湖南省妇幼保健院、长沙市第一医院等多家三甲医院均已取消简易门诊。

▍取消“开药”门诊

曾几何时,许多大医院均开设了简易门诊,让复诊患者的挂号和取药变得方便快捷,但坚持若干年后,一些医院的简易门诊悄然被撤销,或者合并到别的诊室。

据悉,简易门诊是在当时大医院人满为患、基层医疗机构资源相对匮乏的情况下设立的,主要开具药物处方及部分检查单。因为流转速度快,去门诊可能要花上半天甚至一天才能解决的问题,在简易门诊最快几分钟就能搞定。因此,简易门诊深受患者欢迎。

湖南省人民医院门诊办主任周金艳在接受《长沙晚报》采访时表示,在简易门诊,医生一般都是直接根据患者的需要开药、开具检查单,不少患者医学知识相对缺乏,滥用药和不恰当检查的问题不可避免存在。即使是需要长期服药的、病情稳定的患者,其身体状况和需要服药的剂量也不是一成不变的,需要定期检查身体状况,评估服药的剂量是否合理。

因此,简易门诊一定程度上成了“开药门诊”,潜在的医疗风险不容忽视。

▍减少大医院门诊量

关于三甲医院取消简易门诊,行业专家表示,有两个原因:一是为了响应国家分级诊疗工作的要求,体现小病在社区、大病去医院,引导单纯开药和简单检查的患者去基层医疗机构就医;二是简易门诊的功能已与三甲医院的定位不相符。

不仅是简易门诊,在国家分级诊疗政策的推动下,近年来多个省份相继取消大医院普通门诊。例如北京、上海、贵州、青海等地,在2017年底已开始逐步取消三甲医院普通门诊,限制日常门诊量。

在分级诊疗下,很多大三甲医院的门诊量都在放缓增长甚至下降。

根据看医界整理的《2018年中国大医院门急诊量排行榜》,我们可以发现,2017年排名第一的广东省中医院,2018年以702万的门急诊量排名第二,比2017年的770万少了68万。

除广东省中医院外,还有不少排名前100的医院门急诊量也在下滑。例如,相比2017年门急诊量,华中科技大学同济医学院附属同济医院2018年下滑20万,广州医科大学附属第二医院2018年下滑26万,广西医科大学第一附属医院下滑33万……

目前,巨大的门诊量确实为大医院整体收入贡献了不小的比例,随着分级诊疗政策的推进,会有越来越多的三甲医院取消普通门诊、简易门诊,医疗资源往基层下沉。届时,大医院门诊量增长减缓、停滞甚至下降将不可避免。

今年528日,国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》,明确力争到2020年底,县域就诊率达到90%,县域内基层就诊率达到65%左右,基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。此外,通知还强调县域医共体要重点加强高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者等健康管理。

尤其要注意的是,按文件要求,医共体将实行药品耗材统一管理,统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款。有条件的地区,要打破县域内不同医共体之间的区别,探索县域内药品耗材的统一管理和采购配送等。

统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款,打通了医共体上级医院和基层的用药目录,在这种情况下,整个医共体的用药目录范围会扩大。这对于非基药来说是极大的利好,如果能够在医共体中进入首诊目录,原来不在基层销售的药品,其基层市场将会被打开。





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