此文章已发表中华外科杂志2012年第3期

伤椎椎弓根螺钉内固定最早由台湾学者于2001年报道[1]，由于其可减少固定节段，且有更好的复位和维持复位能力，短节段椎弓根螺钉结合伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折在临床大量开展，取得了良好的疗效[1-6]。但目前临床报道及生物力学研究的伤椎椎弓根置钉均为双侧固定，生物力学研究所采用的胸腰椎损伤模型均为严重的三柱损伤模型[2-4]，对于轻中度不稳定胸腰椎损伤单侧伤椎椎弓根螺钉内固定是否能获得满意的疗效，目前尚未见有报道。本研究分析了我院自2008年1月至2009年12月收治的载荷分享评分（load sharing classification, LSC）[7]为4~6分的轻中度不稳定的单节段胸腰椎骨折进行单侧伤椎置钉结合短节段椎弓根螺钉内固定获得随访的26例患者资料，获得满意的影像学及功能学的评价结果，现报道如下。上海市同济医院脊柱外科曾至立

资料与方法

一、一般资料

26例患者中男性16例，女性10例，年龄39～60岁，平均47.3岁。患者术前均行X线片及CT、MRI检查，均为胸腰段单椎体骨折，无其他部位损伤；其中T12 4例、L1 13例、L2 9例。术前AO分型A1.2型3例、A3.1型17例、A3.3型2例、B1.2型4例；LSC评分，4分2例，5分14例，6分10例。患者神经功能评定参照Frankel分级，C级2例，D级3例，E级21例。受伤机制为坠落伤15例，交通事故伤8例，跌伤3例。所有患者均在伤后10 d内行手术治疗，手术指征：伤椎前缘高度丢失≥50%，椎管内占位≥25%，矢状面Cobb角≥15°，有神经功能障碍者，术前怀疑或明确后方韧带复合体损伤者，三柱损伤患者。

二、手术方法

手术均由一组医生完成，患者全身麻醉，俯卧于“u”形垫，腹部悬空并行体位复位。透视下定位，以骨折椎为中心，后正中入路，显露骨折椎及上下椎的椎板及双侧关节突，胸椎采用Roy-Camille法进钉，腰椎采用“人字嵴”顶点法进钉。行短节段椎弓根螺钉内固定（伤椎上、下椎体各置入1对椎弓根螺钉）及单侧椎弓根螺钉置入，均为单轴向椎弓根螺钉。伤椎置钉侧的选择原则为：（1）根据术前放射学检查选择伤椎椎体椎弓根更加完整侧；（2）根据术前神经症状，如需行一侧椎板减压，对侧行伤椎置钉。伤椎椎弓根螺钉长度为30 mm或35 mm。对没有神经损害的患者直接行撑开复位锁紧椎弓根螺钉（先行伤椎置钉侧，后行对侧复位）；对合并脊髓损伤神经功能障碍的患者在安装伤椎置钉侧预弯连接棒并撑开复位后实施半椎板或扩大半椎板切除减压，并探查椎管前缘是否有骨折块突入椎管内，如有突入者可用“踏足板”将骨折块向前推挤，尽可能将骨折块复位，然后对侧撑开复位锁紧椎弓根螺钉,并行后外侧植骨融合。

三、术后处理

术后常规使用抗生素预防感染1~3 d，术后48~72 h拔除引流后进行床上腰背肌功能锻炼。术后4周佩戴支具下地活动，并逐步加大在床上的腰背肌锻炼强度及幅度，12周复查后去支具活动。

四、临床观察和评估

术中记录手术时间、术中出血量及术中并发症。术后观察下床活动时间、神经功能分级及术后并发症、二次手术取内固定时间。末次随访时行视觉模拟量表评分(visual analogue score，VAS)及Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI)评估。

术后3 d及1、3、6、12个月及末次随访时行X线片或CT检查，观察伤椎骨折愈合，测量矢状面Cobb角（伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角）及前缘高度比（伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘高度平均值的比值）。

内固定失败的标准为术后X线片显示内固定装置断裂或松动，或椎体高度再丢失（后凸角增加≥10°）[8]。

五、统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用 表示。观察指标为矢状面Cobb角及前缘高度比，行单因素方差分析，不同时间点数据比较采用Dunnett-t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。。

结    果

一、手术情况

手术时间70～180min,平均（111±26）min；失血量150～700ml,平均（319±142）ml；术中证实棘上韧带或棘间韧带断裂4例；行半椎板减压3例，扩大半椎板减压2例，均行后外侧自体骨混合异体骨植骨；所有患者手术顺利，术中伤椎置钉顺利，手术过程中无意外发生。

二、术后功能评价

随访时间13~26个月，平均18.6个月，术后无患者出现神经功能损害加重，术前有神经功能不完全损害的5例患者中4例获得完全恢复,1例由术前C级部分恢复到D级。末次随访时VAS评分1.0±0.7，ODI评分平均17.0±5.9。

三、影像学评价

骨折骨性愈合时间12~20周，平均13.4周。对患者的术前和术后随访影像学测量显示，椎体前缘高度比由术前的平均57.0%±6.3%恢复到术后的94.6%±1.9%(P<0.05)，矢状面Cobb角由术前平均15.6°±4.7°恢复到术后的1.1°±4.6°(P<0.05)。随访期间椎体前缘高度比和矢状面Cobb角平均分别丢失1.5%、1.5°（表1）,术后不同时间点数据差异无统计意义。无发生内固定装置断裂、松动，无后凸畸形丢失≥10°的病例。

表1  影像学测量结果（ ，n=26）

注：与术前比较aP＜0.05，术后不同时间点比较bP>0.05

讨 论

胸腰椎骨折是临床常见的损伤类型，其治疗还存在较多争议，对于不稳定的胸腰椎骨折进行手术治疗已达成共识，但对于不稳定骨折的判断标准及进行何种方式的重建才能恢复和维持脊柱的稳定性存在较大争议[9-10]。1994年，有学者提出载荷分享分类（load sharing classification, LSC）[7]，量化胸腰椎损伤的严重程度来判断其不稳定程度，并根据损伤的严重程度进行不同的重建手术。该分类根据影像学资料从椎体粉碎程度、骨折片移位程度及后凸畸形矫正程度三个方面进行评分，每项按严重程度行3分制评分，三项得分之和为LSC总评分，评分越高骨折越不稳定，对于＜7分的轻、中度不稳定骨折可以行后路短节段固定。本组病例均为单节段胸腰段骨折，LSC评分为4~6分，为轻中度不稳定骨折，根据LSC评分指导意见，行后路短节段椎弓根螺钉内固定。但研究表明，短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折在近期随访其功能学评价上虽能获得满意的疗效，改善了患者的神经功能，但在影像学评价时会出现椎体复位再丢失，局部后凸畸形角加大，甚至出现内固定松动、断钉及断棒[11-13]，因此对于长期的疗效是否满意目前研究不详。

临床上对于不稳定的胸腰椎骨折的治疗方式多样[8-13]，不同的学者通过生物力学及临床研究获得的结果发表了自己不同观点,各有、优缺点。伤椎置钉结合短节段椎弓根螺钉内固定较单纯短节段椎弓根螺钉内固定的优势在于能更好矫正骨折的后凸畸形，椎体高度得到更好的复位，维持复位的能力更强[2-6]。伤椎置钉的安全性及伤椎置钉在帮助复位及维持复位的优势已经得到共识，但是生物力学研究所采用的胸腰椎损伤标本均为严重的三柱损伤模型[2-4]，获得的短节段+双侧伤椎椎弓根螺钉内固定可以获得比单纯短节段椎弓根螺钉内固定更好的生物力学稳定性，但对于轻中度损伤的胸腰椎损伤患者，单侧伤椎置钉是否能获得满意的骨折复位及良好的复位维持，并最终获得良好的功能目前没有明确研究报告。

本研究回顾性分析了短节段+单侧伤椎椎弓根螺钉内固定治疗LSC 4~6分的胸腰椎骨折，经随访放射学及功能学评价，发现伤椎置钉方便、安全，骨折均能达到满意的复位，无内固定松动失败。椎体前缘高度比由术前的平均（57.0±6.3）%恢复到术后的（94.6±1.9）%，矢状面Cobb角由术前平均15.6°±4.7°恢复到术后的1.1°±4.6°。随访期间，椎体前缘高度及Cobb角维持满意，椎体前缘高度比平均丢失1.5%，矢状面Cobb角平均丢失1.5°，经统计学分析，差异无统计学意义。患者功能评价满意。分析其原因可能为：（1）临床经验告诉我们，在进行骨折撑开复位时，一侧撑开后，另一侧撑开是非常有限的，因此我们先行伤椎置钉侧的撑开复位恢复伤椎高度及通过伤椎椎弓根螺钉顶推伤椎复位纠正矢状面Cobb角后，再行对侧撑开复位，可以获得和双侧伤椎置钉基本相同的复位优势；（2）本组病例均为轻中度不稳定骨折，骨折的粉碎程度相对较轻，椎体可分担部分载荷，减少了内固定的应力传导，单侧伤椎置钉结合短节段椎弓根螺钉内固定可以获得足够的稳定性来维持复位；（3）椎体高度的恢复及脊柱的正常序列的恢复，有利于生理载荷的合理分布，减少应力的集中，防止内固定的松动及断裂，有利于恢复椎旁肌及脊柱韧带的生理长度及张力，恢复软组织的平衡及作用，获得更加满意的功能。

伤椎置钉可以减少固定节段，提供更好的复位及维持复位的能力，但伤椎固定仍需注意以下几点：（1）术前需完善各项常规检查，特别是CT检查，明确伤椎椎弓根的发育及损伤情况，如椎弓根发育狭小或椎弓根完全性爆裂需慎重进行伤椎椎弓根螺钉固定；（2）伤椎椎弓根置钉应选择短钉并置钉浅，以便更好的进行推顶复位，获得更好的伤椎椎体复位及纠正后凸畸形；（3）复位时先在伤椎置钉侧撑开复位；（4）有研究表明伤椎置钉后能有效的增加节段的稳定性，但其稳定性较长节段固定的稳定性低[4]，因此对于LSC≥7分严重的不稳定骨折该手术方式重建的生物力学稳定性还不足以维持骨折复位。

综上所述，对于胸腰椎骨折进行伤椎置钉固定是安全的，伤椎置钉可以获得更加好的伤椎复位及纠正后凸畸形，在平均18.6个月的随访期间，复位丢失少，术后患者功能评价满意。对于LSC为4～6分的患者，伤椎单侧椎弓根螺钉结合短节段椎弓根螺钉固定可以获得满意的疗效。

参 考 文 献

[1] Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine(Phila Pa 1976),2001,26:1038-1045.

[2] Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine(Phila Pa 1976),2007,32:1503-1507.

[3] Anekstein Y, Brosh T, Mirovsky Y. Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures: a biomechanical study. J Spinal Disord Tech,2007, 20:72-77.

[4] Baaj AA, Reyes PM, Yaqoobi AS, et al. Biomechanical advantage of the index-level pedicle screw in unstable thoracolumbar junction fractures. J Neurosurg Spine ,2011,14:192-197.

[5] Guven O, Kocaoglu B, Bezer M, et al. The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech, 2009,22:417-421.

[6] Wang HW, Li CQ, Zhou Y, et al. Percutaneous pedicle screw fixation through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of type A thoracolumbar fractures using Sextant system: an analysis of 38 cases. Chin J Traumatol ,2010, 13:137-145.

[7] McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine(Phila Pa 1976),1994, 19:1741-1744.

[8] Liao JC, Fan KF, Keorochana G , et al. Transpedicular grafting after short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar burst fracture: calcium sulfate cement versus autogenous iliac bone graft. Spine(Phila Pa 1976),2010, 35:1482-8

[9] Oner FC, Wood KB, Smith JS, et al. Therapeutic decision making in thoracolumbar spine trauma. Spine(Phila Pa 1976),2010, 35:S235-S244.

[10] Dai LY, Jiang SD, Wang XY, et al. A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol,2007,67:221-231.

[11] 刘传安,程黎明. 胸腰椎爆裂骨折的手术治疗进展. 中华外科杂志,2009,47:947-949.

[12] Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques,complications, and outcome. Spine(Phila Pa 1976),2004,29:803-814.

[13] Alpantaki K, Bano A, Pasku D, et al. Thoracolumbar burst fractures: a systematic review of management. Orthopedics,2010, 33:422-429.