导语

一起了解一下～

肩痛是临床上最常见的关节疼痛之一，关节门诊与运动医学门诊因为肩痛来就诊的患者超过1/3，有大部分的患者甚至一些医生认为：只要肩痛就一定是肩周炎。

真的就这么简单吗？

今天我们从另一个角度：癌症的肩部表现来谈谈肩痛！



某些部位的癌症是常见的诱发肩痛的病因，然而在临床上却没有被很多骨科医生所重视，常见的诱发肩痛的癌症鉴于胸膜间皮瘤、肺上沟癌以及癌症骨转移。





胸膜间皮瘤的部分患者早期可表现为肩痛

间皮瘤是一种癌症，好发于覆盖内部脏器表面的薄层间皮组织，受影响最常见的区域是肺和胸壁的胸膜，医学上称之为：胸膜间皮瘤。



对于胸膜不是很了解的朋友们可以想象成在肺脏和胸腔之间表面覆盖着一层塑料薄膜，这层薄膜形成了胸膜腔，其内有少许浆液，可减少脏、壁胸膜之间的摩擦，而且胸膜腔是负压，参与我们的呼吸运动。

胸膜



而胸膜间皮瘤就是在这层薄膜上起源的癌症，目前来看诱发这种癌症的主要原因是石棉！



研究表明，从1980年到1990年代末期，美国因间皮瘤的死亡人数从每年2,000人增加到3,000人，超过80％的间皮瘤是由石棉暴露引起的。



以往认为间皮瘤主要影响的是肿瘤发生的身体部位，比如胸膜间皮瘤患者会出现咳嗽和呼吸短促，有一些患者会有严重的胸腔积液等症状。



但是一项新的研究表明肩痛也可能是恶性胸膜间皮瘤的早期征兆。波兰研究人员在研究了2006年至2012年间在华沙中央临床医院接受治疗的49名间皮瘤患者的病例后得出了这一结论。在查看患者的病历时，他们发现7名患者（14.3％）将肩痛列为非常间皮瘤的首发症状。

胸膜间皮瘤常见症状



所以如果是在石棉矿区或者是其他矿业地区，有患者出现肩痛，一定要考虑到胸膜间皮瘤的可能，不能简单的认为是肩膀的疼痛，必须要给与患者检查胸片以及肺部CT明确是否存在肺部的异常，为什么片子和CT都要检查呢，就是因为早期的问题可能在片子上看不出来，而CT会更加准确一些，只要一丝怀疑还要进行更加复杂的确诊办法，比如穿刺取病理检查。





肺上沟癌的初始症状，肩痛也是其中之一

肺上沟癌是一种主要由其位于右肺或左肺顶端的位置命名的肺癌。



大家看图就会明白这种肺癌的好发的部位，生长中的肿瘤可导致头臂静脉、锁骨下动脉、膈神经、喉返神经、臂丛神经以及迷走神经受压诱发一些特殊的症状。

肺上沟癌



肿物在肺内生长并不侵及周边结构的时候很可能没有任何症状，有些患者甚至没有咳嗽、咳痰的表现，可以说是很隐匿。



肺上沟癌最常见的初始症状是由于臂丛、壁胸膜，筋膜，第一和第二肋骨或椎体的侵入而产生的尖锐的后肩痛，受影响侧的腋窝或肩胛下区域也可能有疼痛，疼痛向头部或颈部，胸部和/或手臂内侧向下辐射。

肺上沟癌常见症状



臂神经丛大家可以理解为一束神经，是由第5—8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，肺上沟瘤在其生长的过程中很容易就会刺激到臂丛以及周围的结构。

臂丛和肺上沟癌位置近



当肺上沟癌压迫到了同侧的交感神经节以后，会出现典型的“霍纳综合征”，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，同侧额部无汗。

霍纳综合征表现



所以如果出现明显的肩膀疼痛，尤其是后肩痛要考虑到肺部疾病的可能，尤其是肺上沟癌的可能，有过有肩痛的患者在照镜子的时候，或者是医生在问诊的过程中发现患者眼睑下垂、瞳孔缩小更是要特别重视肺上沟癌的可能，这一点非常重要！



高度怀疑肺上沟癌的病人可以给与其在检查肩膀的同时检查胸部X线，初步观察有无异常，如果可以存在肿物就要进行CT、核磁检查进一步明确病情，因为有一些较大的肿物可以被X线发现，有一些娇小的肿物可能由于过小或者是肋骨的遮挡无法被发现。







骨转移癌导致的肩痛

癌症转移高发位置是肺和肝脏，骨转移排第三位；

前列腺癌、乳腺癌以及肺癌是骨转移比较高发的癌症；



骨转移病例中，70%是来自于这三种癌症；



虽然骨转移好发于脊柱等部位，但转移至肩部、膝关节的病例并不少见，在写这篇文章查阅文献报道有大量的乳腺癌、肺癌等诱发肩痛被误诊的病例。



转移癌诱发的肩痛有时也有肩关节的活动受限，这就非常容易与诱发肩痛的其他疾病相混淆。下面这个案例就是一例乳腺癌患者骨转移的病例，在治疗的过程中医生检查了X线，并未发现异常，后来症状不缓解，给与检查核磁发现了异常，取病理后明确为乳腺癌骨转移。



骨转移患者诱发疼痛以及活动受限以外，一般还会有无力、恶心、偶尔呕吐的表现，这通常是由于癌症消耗以及转移导致骨溶解，大量的钙进入血液后导致高钙血症诱发的。一些严重的骨转移患者甚至有病理骨折的风险。

骨转移导致病理骨折



所以临床上如果遇到患者自述有癌症病史，一定要详细查体、详细问诊，做出正确的判断以及检查建议，可以初步拍X线明确有无骨破坏，即使没有X线异常也要建议患者进行骨扫描或者PETCT检查明确有无骨转移可能。

肩部骨转移



总结

在医生的病历上必须有一项就是：鉴别诊断，什么意思呢？



就是同一症状可能由很多种疾病导致，所以医生必须要从大量的疾病当中大浪淘沙，找到真正诱发症状的那一个，给与正确的治疗。



对于肩痛更是如此，原发性肩关节周围囊炎、肩关节撞击综合征、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱肌腱炎、痛风性肩关节炎、钙化性冈上肌检验、肩关节骨关节炎、肩关节类风湿性关节炎、结核性滑膜炎、肩关节感染、骨转移、肺上沟癌、胸膜间皮瘤、胆囊炎、冠心病诱发心梗等太多的问题可以诱发肩痛，以上的这些疾病还仅仅是对于肩痛诊断的一部分，所以如何从患者的症状、查体以及辅助检查当中找到正确的那一个才是最重要的！



绝对不要粗浅的认为肩痛就是肩周炎，尤其是医生，因为一个错误的诊断可能会影响患者的一生！



虽然我们不能做到100%诊断正确，但是我们可以一直学习、一直科普、尽力提高自己的诊断能力，更好的为患者解决问题。