原创 手汗症手术相关问题系列答
2019年08月22日 【健康号】 刘彦国     阅读 8988

目前对于手汗症的诊治,网上的内容良莠不齐,大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下,供大家参考。(刘彦国 发表时间2016-4-24北京大学人民医院胸外科刘彦国

什么情况才算手汗症?手术的适应证标准是什么?

手汗症多数是20岁左右的年轻人,常年手掌湿湿的,甚至会滴水,往往还合并有足多汗,以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响,造成心情很郁闷,很痛苦。但在诊断上,目前还没有确凿的客观标准,主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬,急切希望治疗,就是手术的适应证。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者,不宜手术。

胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法!

交感神经手术治疗手汗症的原理是什么?

 人体的汗腺是受交感神经支配(是内脏神经的一种)。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加,造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经,就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部,只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的,在这里切断交感神经不会造成任何其它影响。


手汗症手术的效果怎么样?

对于纠正手掌多汗,整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗,只要手术方式选择好,有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好,仅少数病人能有所减轻。


手汗症手术的安全性怎么样

安全是任何疗法赖以存在的根本!交感神经位于胸腔里面,脊柱两旁,位置比较深,所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔,推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时,可能损伤肺,引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言,它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作,上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险,我觉得需要注意两方面:第一.医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说,这个手术技术门槛不是很高,所以好多小医院都在尝试开展,甚至包括一些地方的中医医院和小诊所。他们往往经验有限,治疗过程很小的环节,都可能会出现纰漏,另外对于神经的认识不足,影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面,利用一个最小的切口,在安全的麻醉下轻轻地切断神经,手术即告结束。这是一个最合理的做法。一些单位和医生,出于吸引病人,吸引眼球,制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远,舍易求难,反倒增加手术风险,影响手术的安全性。希望大家加以甄别,理性选择。


手汗症手术的副作用有哪些?

交感神经是人体有复杂功能的重要结构,手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些,重不重?是患友们非常关心的问题。到目前为止,人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗,也就是手不出汗了,转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后胸背部会有些疼痛,刀口附近会有点麻木感,但都能逐步恢复。其它的,比如对心肺功能的影响,理论上会有,但从目前研究看十分轻微,不必担心。北京大学人民医院胸外科刘彦国

代偿性多汗是否出现,以及严重程度怎样,最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术,为什么代偿多汗那么厉害,就是因为它去交感化的范围广,程度重(交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的,切的越高意味着越多的神经传导不上去)。后来改良到T3,又到T4,能够实现手掌的去交感化并保证疗效,又基本不影响其它部位和脏器,代偿多汗的问题明显减轻,有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是,只要能保证疗效,对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。

手汗症手术究竟应该切T3还是T4?

这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是,两种术式都是手汗症治疗的有效方法,而且区别不太大,只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%,但个别病人会出现手掌过于干燥,反倒不舒服,另外代偿性多汗发生率会高一些,也会严重一些;T4切断术有效率约为95%,有一少部分病人术后手掌有点潮湿,但一般不影响生活,个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗极少,而且症状轻微,基本不用担心。我个人更推崇T4切断术。当然,如果病人要求做T3切断,也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况,就是本来计划做T4,结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起,分不开,为了避免出血,临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。

关于T3与T4的区别,我认为可以这样理解,两者是同样的一种药,T3相当于是2片的量,T4相当于是1片半的量。

吃1片半能到95%的有效率,且安全、副作用轻,那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉,效果不好,还可以再补充吃半片(二次手术做T3切断),总归是有补救措施。

你说我就是要追求100%有效,那就吃2片,可是2片副作用(代偿性出汗)就可能会大一些,重一些,而且这种副作用是终生的,没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素,抗菌效果不错,但用多了会产生耳毒性,导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。

手术后又有点出汗怎么办?

有两种可能,一种是有部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗,几天后自行消失或明显减轻,这叫 “术后一过性出汗”,全世界均有报道,我们也曾遇到过不少,T3、T4两种术式都会有。原因还不完全清楚。但完全不用担心,就是个暂时现象。

还有一种情况,就是手术后手汗较术前减轻,但还是会出一些,只要是不重,正常工作生活影响不大,就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样,一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥,突然有一点出点汗,紧张地不得了,以为就复发了,以为会越来越重,但过几个月发现,并没有加重的趋势,出就出点,啥事也不影响,所以也就坦然了。当然,确实有极少数病人,术后手汗会复发,几个月,几年后复发的都有。我们遇到过,T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发,原因很不清楚。其实就像吃药一样,即便是再好的药,也很难做到100%的有效,尤其是100%的终生有效。

如果确实复发,且症状严重,影响正常生活工作,可以通过再次手术的办法治疗。

关于代偿性多汗,给同行说一些我自己的观点

我常常想,我们给别人治病,一个最基本的底线就是,不能给人家“祛旧病,添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用,如果症状严重,很可能会成为一个让人很难受的新问题。如果手术后效果不佳,还可以通过再次手术弥补。但如果手术后出现了严重的代偿性多汗,目前没有任何治疗办法。

有问题不要紧,就怕有了问题没有解决办法!有的医生在术前给病人反复讲,人总是要出汗的,手掌不出了,躯体出汗一定增加。病人出于治疗的迫切心,对于手术后出现的的代偿性多汗也就认了。但随着时间延长,原来手出汗的痛苦逐渐忘却,代偿性躯体出汗的问题就逐渐显现,成了一个新的问题,有特别严重的甚至后悔做手术。如何预防代偿性多汗,最核心的办法就是降低切断交感神经的位置。这是我们的经验和国内外实践证实的问题。

 

 刘彦国

北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师

中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员 

中国手汗症微创治疗协作组副组长  

 

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