女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”(WOMENA
2018年07月02日 【健康号】 刘宗印

糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或外周组 织对胰岛素不敏感引起的代谢性疾病。近年来,随着我国经济水平不断提高,国民生活方式改变,糖尿病的发病率也呈现逐年上升的趋势。研究显示, 2010 年中国成人糖尿病发病率为11.6%, 其中接近70% 是未诊断的糖尿病[1]。糖尿病给我国经济带 来极大的负担。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)属于特殊类型的糖尿病,是妊娠期 最常见的并发症之一。GDM 患者将来发生2 型糖尿 病的风险显著升高[2-3],GDM 患者的子代将来发生 糖尿病等代谢性疾病的风险同样显著增加[4-5]。在孕 期及产后对GDM 患者进行及时的诊断和干预,可 以降低糖尿病发生率,将会对未来2 型糖尿病的潜 在人群产生重要影响,降低糖尿病的发生率。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

GDM 是妊娠诱发的高血糖,但其诊断界值如 何确定,一直存在争议。基于高血糖与不良妊娠结 局研究(hyperglycemia and pregnancy outcomes, HAPO),2010 年国际糖尿病与妊娠研究组 (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG) 提出GDM 新 的诊断标准。包括我国在内的多个国家和组织已 经采用了IADPSG 提出的新的GDM 诊断标准, 但仍有部分组织坚持旧的GDM 诊断标准。本期介 绍的美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)2017 年指南, 仍推荐采用以往的“两步法”诊断GDM。通过回顾 GDM 诊断标准的历史演变,可以认为,我国应坚持 使用目前的诊断标准。这一标准可减少妊娠期高血 糖的漏诊和漏治,对减少母儿并发症有一定意义。 较以往诊断标准新增的GDM 孕妇多为轻型GDM, 对其进行健康教育和生活方式指导,可以控制妊娠 期高血糖,并将减少其未来的糖尿病发病。

我国针对2010 年IADPSG 标准的出台也迅速 做出反应。北京大学第一医院对院内14 593 例孕 妇的回顾性研究分析结果提示,与NDDG 标准相比, 按照IADPSG 标准,妊娠期高血糖的发病率将明显 增加。按IADPSG 标准诊断出的高血糖孕妇,如果未进行管理,其围产期并发症,如巨大儿、大于胎 龄儿、剖宫产、早产、新生儿低血糖等的发生率也 将明显增加[14]。经过针对我国人群的适宜性研究, 2011 年我国GDM 卫生行业标准出台。针对我国各个地区差异较大,卫生经济条件不均衡的情况,标准建议采用“一步法”或“两步法”进行诊断[15]。 其中,“一步法”适用于有条件的医疗机构,在妊 娠24~28 周进行75 g OGTT 检查, 按照IADPSG 标准诊断。“两步法”适用于医疗资源缺乏地区, 建议妊娠24~28 周首先检查空腹血糖,如空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L,直接诊断GDM;如空腹血糖4.4~ < 5.1 mmol/L,则尽快行OGTT。同时,北京大学 第一医院经过对早孕期空腹血糖的研究发现,早孕期空腹血糖随着孕周增加呈现下降趋势,因此早孕期空腹血糖≥ 5.1 mmol/L 并不应直接诊断GDM, 而应在孕24~28 周再次进行OGTT 检查,以明确诊断[16]。2014 年,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组对原指南(草案)进行修改后的“妊娠合并糖尿 病诊治指南(2014)”即采用IADPSG 标准作为我国的GDM 诊断新标准[17]。

虽然IADPSG 标准会使GDM 患病率升高,使得一部分轻度高血糖孕妇被诊断为GDM,但对这部分轻度高血糖的孕妇进行临床干预,对本人及其子代都有益处。研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局,使巨大儿、大于胎龄儿、肩难产、剖宫产、子痫前期的发生率明显降低[18]。改变了GDM 诊断标准的HAPO 研究也进行了8~12 年 的母儿随访,结果发现,按照IADPSG 标准确诊为GDM,未进行干预的GDM 与随访时母亲的糖代谢与脂代谢异常有关,与随访时后代肥胖也具有相关性。这一结果说明,母儿远期并发症的发生率同样随着孕期血糖的升高而升高。

重视GDM 的治疗

对于GDM 孕妇的治疗,不同血糖程度的人群需要进行分层管理。ACOG 指南推荐的2 个A 级证据包括:(1)诊断GDM 的孕妇应当接受营养和运动指导,如果仍不能使血糖水平达标,为了母婴健康,应当使用药物治疗。(2)开始GDM 的药物治疗时,一线用药为胰岛素。对于绝大多数轻度血糖升高的孕妇而言,单纯饮食及运动的调整即可将血糖控制在正常范围,而这部分人群属于轻度GDM人群。

宝鸡市妇幼保健院于2015 年在宝鸡市首次开展“GDM 一日门诊” 的群体教育, 对GDM 患者进行饮食及运动的干预及指导后,多数孕妇人通过自我血糖监测及医院的饮食营养评估,可以把血糖控制在一个较合理的范围;少数无法达到目标血糖的孕妇则开始进行药物治疗。胰岛素是治疗GDM的一线用药,目前口服降糖药物(如二甲双胍和格列本脲)应用得越来越多,可以作为GDM 治疗的辅助用药。但是这些药物目前还没有被美国和我国的食品和药品管理部门批准为GDM 适应证,因此在使用药物之前,应该对孕妇进行充分的知情告知,使之了解药物可能存在的潜在风险[19]。GDM的总体治疗目标是控制血糖水平正常,预防酮体发生,维持体重合理增长,保证胎儿生长发育正常。“GDM 一日门诊”的群体教育模式不仅给GDM 孕妇提供了孕期的指导,实际上也建立了一种健康的生活方式。如FIGO 指南中所强调的“keep healthy lifestyle forever”,这种健康的生活方式应当持续终生。生活方式的改变不仅在孕期可以降低母儿不良结局的发生率,在产后继续保持这种生活方式,影响到的将不仅仅是GDM 患者本人,而是带动了整个家庭的改变。这不仅可以降低GDM 患者未来2 型糖尿病的患病概率,减轻将来的疾病负担,同时也会减少后代的远期的并发症。因此,GDM 的诊断标准虽几经变更,我国仍应坚持目前推荐的诊断标准。而且中国结合医疗资源进行GDM 诊断的模式,也在2015 年的FIGO 指南中得到认可。对这部分多诊断出的GDM 孕妇进行孕期干预,不仅可以减少孕期母儿并发症,同时也可以建立一种健康的生活方式,在产后持续影响这部分人群,将会对改善母亲及后代远期的转归做出贡献。

2017年世界糖尿病日,IDF将号召传播以下关键信息:

l 所有女性糖尿病患者都需要可负担的、公平的治疗和教育,以改善她们的糖尿病管理水平和健康结局。

l 孕妇需要更好的筛查、治疗和教育,以获得更好的母婴健康结局。

l 妇女和女童是养成健康生活方式、改善后代健康和生活水平的关键。

事实依据:

l 目前全球有超过1.99亿女性糖尿病患者。预计到2040年这一数字将增至3.13亿。

l 五分之二的女性糖尿病患者处于生育年龄,全球育龄女性糖尿病患者人数达6000万。

l 糖尿病是全球第九大女性死亡原因,每年因糖尿病死亡的女性人数达210万。

l 患有2糖尿病患者的妇女罹患冠心病的风险较其他女性高出10倍。

l 患有1型糖尿病的女性更易发生早期自然流产或胎儿畸形。

l 七分之一的分娩受到妊娠糖尿病的影响。

l 半数妊娠期高血糖发生在30岁以下的妇女中。

l 绝大多数妊娠期高血糖发生在中低收入国家。这些国家的孕产期保健往往非常有限。

l 70%的2型糖尿病可以通过改善生活方式得到预防。

l 70%的成人过早死亡可很大程度归因于青少年时期养成的行为习惯。

需要采取的行动:

l 应当为所有女性糖尿病患者提供基本的糖尿病药物和医疗器械、自我管理的教育和信息。

l 应当为所有女性糖尿病患者提供孕前计划服务以减少孕期风险。

l 必须优化产前检查,加强对年轻女性的健康宣传、及早发现糖尿病和妊娠糖尿病。

l 应当在基层医疗层面将糖尿病和妊娠糖尿病筛查与其它孕产妇保健干预和服务相整合,确保早发现、提高妇女保健水平、减少孕产妇死亡。

l 2型糖尿病预防战略必须重视孕产妇保健与营养、孕前和孕期的其它健康行为,以及婴幼儿营养。

l 应当对医务工作者进行孕期糖尿病发现、治疗、管理和随访的培训。

l 所有的妇女和女童应当进行体力活动,以改善健康结局。

l 应当为妇女和女童提供便捷公平的获得知识和资源的渠道,提升她们帮助家庭成员预防糖尿病和保护自身健康的能力。

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