晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论(一)
2022年05月20日 【健康号】 费健     阅读 10460

一个相对晚期的甲状腺癌,是如何通过多学科共同努力一步步完成治疗的。

2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论

原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京

第一阶段

1.
临床资料

患者病情介绍:

刘某,女,63岁,主因“甲状腺术后11年,颈前肿物3年余”,于2020年9月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科门诊。


现病史及既往史、家族史:

11年前因颈部肿物外院行双侧甲状腺部分切除术,自诉上次术后病理为“良性肿瘤”。3年前发现颈前肿物,渐大,近一年体重下降了7Kg,无呼吸困难及吞咽困难,无咯血及声嘶。外院甲状腺左叶肿瘤穿刺:考虑髓样癌可能性大,建议免疫组化。既往:体健。无甲状腺癌家族史。


查体:

颈前甲状腺区可见手术疤痕,左叶区局部明显膨隆,直径约6cm,质硬,不随吞咽上下活动,气管右偏,右叶未触及明显结节,喉镜下见双声带活动良好。


辅助检查:

甲状腺功能:正常;CEA:1.11ng/ml 正常;降钙素:<0.5pg/ml 正常;Tg:346.14ng/ml 升高

我院粗针穿刺活检病理:甲状腺滤泡上皮来源肿瘤,分化较好,明确诊断较为困难,TG+,Ki67约2%,CgA-,Syn-


影像学检查:

甲状腺左叶巨大占位性病变,侵犯部分气管,包绕颈总动脉,与颈内静脉、锁骨下静脉分解不清,考虑恶性病变可能性大,右叶多发结节,恶性不除外,颈左II-III区,颈右II区多发肿大淋巴结可见。

影像学检查:

2.
讨  论

讨论问题1:

通过患者两次不同的穿刺结果以及目前的检查结果,诊断可能性比较大的是什么呢?


廖泉教授:从影像来看,病变范围较广,侵犯气管及血管,考虑恶性肿瘤,第一次穿刺未做免疫组化,第二次北京同仁医院穿刺TG+,还是考虑滤泡性肿瘤可能性大。


林岩松教授:结合病史,患者之前可能有结节性甲状腺肿的病史,并做了双叶部分切除,之后并未有良好的随访,可能会出现一个甲减的过程,刺激TSH升高,引起肿物复发。综合患者有较长的病史,近三年才有逐渐增大的情况,结合北京同仁医院粗针穿刺的结果,组织量相对会大一些,并且TG+,提示是个滤泡上皮来源的肿瘤,所以我更多的倾向它是一个滤泡性肿瘤。


张少强教授:肿物较大,但是没有明显肿大淋巴结,依据穿刺结果,考虑还是一个分化比较好的滤泡癌可能性大,滤泡癌术前穿刺、术中冰冻诊断都比较困难。


刘绍严教授:滤泡癌与滤泡腺瘤,穿刺时甚至冰冻时病理上都很难鉴别,主要看是否有血管的侵犯,包膜的侵犯。


房居高教授:第一,从影像上初步判断考虑恶性可能性大,从影像上看良性肿瘤周围结构多为推压变形,而这个患者表现为血管超过180度的包裹,肿物中心有一些液化坏死的暗区,而包膜血运是非常丰富的,都提示是个恶性肿瘤。第二,这个患者我院粗针穿刺免疫组化TG(+),Ki67约2%,这一比值也比较符合分化型甲状腺癌的表达,一般分化型甲状腺癌的Ki67都在1-5%之间。如果是乳头状癌,粗针穿刺一般比较好诊断,如果是滤泡癌穿刺确诊确实存在困难,所有我们还是比较怀疑是个分化较好的滤泡癌。


徐荣教授:髓样癌是中分化肿瘤,对周围的浸润以及淋巴结转移一般都比较明显,这个病人没有明显肿大淋巴结,所以还是倾向分化较好的分化型癌,滤泡癌包膜血管侵犯的是诊断要点,穿刺难以确诊,所以目前倾向滤泡癌的可能性大。


目前诊断:

甲状腺癌T4bNxM0?

髓样癌?

滤泡状癌?

乳头状癌?

双侧甲状腺叶部分切除术后


讨论问题2:

对于T4b的患者进一步诊治方案应该如何选择呢?


廖泉教授:T4b的分化型甲状腺癌,更多的倾向于新辅助治疗,最好有基因检测给予指引。


刘绍严教授:对于分化型甲状腺癌,侵犯比较严重的,没做手术前,是否可以直接做治疗?


林岩松教授:术前患者正常组织和甲状腺癌组织并存,I131的靶点是滤泡肿瘤基底膜上的钠碘转移体,而正常甲状腺钠碘转移体表达较高,而肿瘤细胞表达较低,在术前治疗,I131打击的力量会主要集中在正常甲状腺组织而不是病灶,因此不建议术前行碘治疗。


刘绍严教授:这个病人外科治疗的难点在哪?


徐荣教授:这个患者主要难点在气管、食道、血管的处理, 气管可以考虑左侧部分切除,动脉侵犯多数可以考虑剥离出来,静脉侵犯多数是直接切除。


刘绍严教授:怎么去定义手术是不可手术还是困难手术?


房居高教授: 第一层次是困难手术,再困难的就是不可手术了,某些手术可能针对不同专家定义也是不一样的,对于普通专家可能是不可手术,而对于经验丰富的专家可能是困难手术。如果上纵膈大静脉的完全的包裹,基本就属于不可切除的手术了,动脉包裹有可能剥离下来。但是像这个病人,有锁骨下静脉侵犯,静脉是比较薄的,上面有肿瘤占位遮挡,前面有锁骨遮挡,一旦出血就是灾难性的。


刘绍严教授:如果选择新辅助治疗,在病理不明确,检查不完善的情况下,如何选择靶向药物?

林岩松教授:晚期肿瘤一般是富血供肿瘤,且生长快速。甲状腺最晚期的肿瘤,以及一些局部晚期的患者比较适合使用靶向药物,并且已经非常成熟了。这个患者近期肿物生长迅速,并且是个富血管肿瘤,那么在术前辅助应用泛靶点的抗血管生成药物是个很好的选择。


刘绍严教授:新辅助治疗,术前做多少个疗程比较合适?什么时机去做手术比较合适?


张少强教授:因人而异,一般两个疗程评估一次,如果有良好的降期,可以考虑手术。有些病人靶向治疗不敏感,也可以考虑其他治疗方式,比如免疫治疗。手术既要评估病人,更要评估自己,如果没有把握彻底切除病变,可以术前做一些新辅助治疗,降期后手术,这样术后并发症也会少。


刘绍严教授:靶向治疗停药以后会有反跳作用,特别是作用效果越好的,停药后反跳的也越明显,停药时间越长反跳越重,所有我们的手术时机应该是安全的前提下越早越好。




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费健
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