编者按：“Meet the Professor名家深度访谈”作为AME品牌之一，旨在通过人物专访的形式，分享医学各领域专家学者的人文体悟、临床经验、科研思维，作为连接世界各国的桥梁，一方面使国内医学界了解国际学者的经验与思考，另一方面也让中国专家在国际舞台上更好地展示个人风采，进一步提升国际影响力。

此次，我们特邀当前国内呼吸领域杰出的专家学者，从人文、临床、科研等多方位、多角度畅谈学科进步中的点滴思考，分享多年行医感悟。同时，英文版将发表于AME旗下SCI杂志JTD，借此向世界传递来自中国呼吸学者的声音，让全世界共同见证中国呼吸领域所取得的成就与发展。

我人生最大的快乐，就是那些本来即使治疗也很难活下来的患者，被我救活了……我就觉得，在当时很辛苦地学习，锻炼技术，很刻苦认真地做了这个手术，还是没有白做，特别开心。

——相加庆

                              那年年少

                                我唯一的优点就是专注

相加庆，1963年生，涟水县高沟镇人，1968年上小学。1978年，也就是恢复全国高考的第二年，15岁的相加庆考上了上海医学院——同年国务院批准的首批88所全国重点大学之一。

当年，相加庆是正儿八经的高中应届毕业生。因为家里孩子太多没人管，他才5岁就被哥哥姐姐拉着一起去上学，乡下学校管理混乱，小学加初高中，东拼西凑，将将只读了10年，要不是那年刚好改学制，他14岁就该高中毕业了。

还有两个月高考，开始脱产学习的相加庆只能用“可悲”来形容当时的境地，基础太差，没有系统教材，甚至连教导他们的老师，都还得跟他们同年高考。“那时候没怎么读过书，我数学就会解一元二次方程，连因式分解都不会。”

于是他只能拼了命地去学，呆在高沟镇医院阴凉却嘈杂的水塔里，埋头学了两个月，“那时候几乎不睡觉”。也不是有什么特别的动力，也没有一定要考上的目标，回忆那段时光，他表示：“那时还小，啥也不懂，当时的观念，有机会考就要好好考。”

那年高沟镇将近300个考生，最后只有两个考上了本科，其中就有相加庆。

他的父母都在医院工作，母亲是部队卫生员转业的医生。医生在那时是个不错的职业，于是他父亲做主，十个大学二十个专业志愿，全填了医学院。为此，相加庆当时还暗暗生气，但现在回想，却特别感激父亲“一意孤行”的决定。

这样略带点传奇色彩的经历，相加庆却不认同“早慧”的评价，直言自己并不聪明：“我的智商是比较低的，这是有依据的，我女儿小时候去验智商，我也去验了一下（笑）。我觉得自己唯一的优点就是专注。”

时短路长

食管医生的成长没有捷径

“首先得有一个水平比较高的好老师，然后有足够的患者资源，再训练10年才算是一个比较合格的食管外科医生，但也只能说是个‘熟练工’，想要形成自己独特的想法和技术，起码还得再10年。”

在相加庆看来，食管外科是没有捷径可走的，一个规范的三野清扫术要处理颈、胸、腹三大环节，切掉肿瘤，清扫淋巴，食管胃重建，每一个环节都不容有失，每一个操作都必须尽善尽美。

或许是冥冥之中自有天意。大学毕业后，虽然相加庆曾先后就职于复旦大学附属儿科医院和南京鼓楼医院心胸外科，但最终，他还是选择遵循自己内心对上台手术的渴望，重新考了研究生，来到了复旦大学附属肿瘤医院胸外科。

“我现在回想，一生中最幸福的时光大概就是研究生毕业到自己独立上台手术那段时间了。” 那时候，他每天都觉得特别有成就感，从简单到高难度，自己不断地体悟，不断地提高，向老师学，看书学，甚至连外出参会他都觉得是一件特别幸福的事。

多听多想成为他多年来保持的一个习惯，“哪怕别人在台上讲的跟你99%都一样，那一点优异的地方也一定要记下来。”谈起思考中的那些灵光乍现，他表示：“我不是只在工作中思考，我是这么多年来一直在思考，手术的时候想，睡觉也想，有时候梦里也会梦到，但我自得其乐。”

1999年左右，相加庆开始研究食管癌淋巴结三野清扫术，那时候没有那么多会议交流，也没有那么多影像资料，他参考的主要是日本出版的相关解剖书，看着那些文章和配图，一步一步地去琢磨尝试。

刚开始，一个三野清扫术需要七八个小时才能完成，往往从早上八点半上台，得到下午四五点才能结束。“那时候做三野清扫的医生是要中午掏钱请吃盒饭的，这是惯例，因为时间太长了。”

三野清扫最难的部分是清扫左右喉返神经的淋巴结，至今仍然是三野清扫手术难以普及的原因之一。直到6年后，相加庆才觉得自己算是掌握得比较好了。

他还记得他主刀的第四位食管癌患者。在清扫左喉返神经附近的淋巴结时，有出血的情况，他赶紧止血处理。术后才知道，当时他夹住止血的地方就是左喉返神经。至此，他才真正感受到书中所描述的“位于主动脉弓起点”的左喉返神经。万幸的是，那仍然是一次成功的手术，至今这位患者依然健在。

在他看来，手术技术的改进就像追寻真理，只能不断接近，却无法真正到达。“不要自以为手术已经做得很完美，每一次并发症出现，很多医生就觉得是这个患者运气不好，是偶然，但我们一定要反思，是不是我们有哪个环节还处理得不够好。手术过程中也是，如果有哪个动作做起来觉得有点别扭，那就一定可以找到一个更自然流畅的动作去代替。”

因此，他一直在寻求食管癌手术的改进，他开展从右胸入路的Ivor—Lewis食管癌根治术，以求更高效地清扫食管上段的淋巴结；他不拘泥于思维定式，把开放手术与腔镜手术相融合，各取其优势来弥补双方的不足；他也从不担心会失面子，觉得传统的颈部“U型”切口不美观，他就去请教学习头颈外科的“衣领”切口。

“我现在每年做一千多台手术，但对大部分患者来说那都是他们最后一次手术机会，所以我们要珍惜这最后的机会，一切的前提都是不能伤害到患者。”在这个前提下，日以继夜地钻研琢磨，最终形成自己独有的风格，找到最适合自己的方式。

“现在这5年到未来5年找我治病的患者运气比较好。”他直截了当地说，一个成熟的食管外科医生，技术、意识、精力缺一不可，然而，三者兼具的职业时间却转瞬即逝。

终极目的

一个规范的食管癌根治术

经验医疗、规范医疗、精准医疗是医疗发展的三个阶段，在相加庆看来，目前我国食管癌治疗的平均水平还停留在从经验医疗到规范医疗过渡的一个初级阶段。

“所以现在我们只能尽可能给每个患者都做规范的食管癌根治术，在这基础上尽可能减少误伤，因为食管癌的淋巴结转移缺乏规律，术前评估也还不够准确，准确度不到70%，如果完全相信它，那剩下的30%就是赌命，这肯定是不行的，所以还是只能尽量做三野清扫，有怀疑的淋巴结都清干净。”他说。

相加庆就曾遇到这样一个典型的患者，术前评估是标准的多个淋巴结转移，术中相加庆也感觉是七八个淋巴结以上的多向转移。他至今还记得术后交待病情时患者女儿哭泣的样子，但最终病理结果显示却是全阴性。“现在已经过去10年了，患者至今健在。之前在外地会诊也有这样的情况。术前评估很典型，术中看着也很像，但结果都不是，所以说评估很不准，肉眼看也不可靠。”

但即便是一个规范的食管癌根治术在推广上也是困难重重。单就三野清扫术就包含颈、胸、腹三大部分，如果医生对某个部分没有把握，那为了安全，只能放弃或减少对这个部位的淋巴结清扫。“我们现在总讲要实现患者个体化，但在很多地方，食管癌目前还是医生个体化阶段，就是医生能做什么程度的手术就给患者做什么手术。”

相加庆认为，这就是食管癌手术中最难把握也是最重要的两个对立统一：“我跟学生讲课，我说如果要标新立异的话，我就讲一个食管外科的哲学思考，因为在食管手术中，安全性和根治性是矛盾的，矛盾很大。一定要清扫干净淋巴结，手术效果才好，如果左右喉返不清扫，那起码有三分之一的患者这手术白做了，因为食管上段的转移率高达40%，但清扫又很危险，医生和患者都要去承担这种风险。”

在临床工作中，相加庆深切感受到了医生手术水平差距所造成疗效的巨大差异，因此他开始尝试开展术后挽救性淋巴结清扫术，为那些淋巴结清扫不彻底、术后转移的患者争取二次手术机会。

然而，一次临床对照试验让他开始把目光从手术技术转向肿瘤理念。复旦大学附属肿瘤医院右胸入路的Ivor—Lewis食管癌根治术已经开展将近6年，与传统左胸入路的食管癌根治术的对照试验已经有了初步结果，尽管3年内患者的OS（总生存期）和DFS（无病生存期）都是Ivor—Lewis效果更好，而且差别显著，但令他们震惊的是，术后5年，两组的OS和DFS竟然没有太大的差别。“后来我们看了国外一些其他技术的临床对照研究，发现这样的结果很多，3年内有差别，5年就没有太大差别了，因为到了5年以后，就是全身转移的问题了。”

相加庆认识到，技术上的改进对肿瘤整体疗效的改善是有限的。“肿瘤治疗的终极目的是什么，第一，患者是否安全，第二，患者活得长不长，第三，生活质量好不好。只要能回答这三个问题，那就是一个比较精准的治疗了。”不论是腔镜还是开放，左胸入路还是右胸入路，单孔还是三孔，先放化疗还是先手术，面对差异化的患者个体，从来都不存在最佳的治疗模式，最终，只有最适合患者的治疗才是最好的治疗，然而要每个患者都实现个体化治疗，还有很长的路要走。

现在，最令相加庆开心的，莫过于开门诊的时候，有多年前的老患者来找他复诊。“有些患者我不记得了，就去翻他们的病例资料，一看这患者是个早期的，那我没什么成就感，因为他就该活着，如果看到当时是有六七个转移的，我就特别得意。这就是我人生最大的快乐，就是那些本来即使治疗也很难活下来的患者，被我救活了。”

他说起一个偏晚期的患者，好几年后来看他，他来自一个食管癌高发区，当年同时期患病在其他医院治疗的患者几乎都没了，只有他还活得很好，现在又带着其他亲戚来看病。“我就觉得我这个工作，在当时很辛苦地学习，锻炼技术，很刻苦认真地做了这个手术，还是没有白做，特别开心，这个是最大的开心。现在随着患者越来越多，我开心的机会还蛮多的。”

肿瘤治疗总是充满着无奈，不是每一个患者尽力了就能救回来，不是手术做得好就一定能活下来，转移的无序，并发症的凶险，生命的无常，对此，相加庆已经能坦然面对。

“哪怕有一天我老了死了，我也没有遗憾，我的患者只要在我能力范围内，我都尽最大努力去做了。”他说道，“我很感激我爸当年给我选了做医生，然后我自己又选择做胸外科，最后做了食管外科医生，我从来没有后悔过，我觉得很满足，它让我的人生很圆满，我很喜欢这个工作。”

对话 • 相加庆

AME：右胸入路的Ivor—Lewis食管癌根治术在实际应用中有哪些值得注意的地方？

相加庆：右胸入路的优点是上纵隔左右喉返淋巴结可以清扫得比较干净，食管癌很奇怪的，不管原发是在上中下段，最容易转移的位置就是上纵隔左右喉返淋巴结。这个部位左胸入路无法清扫。但是，也不是所有患者都适合做右胸入路，有一次我去外地会诊，有一位患者3年前做过右上肺癌手术，我一看片子，右胸粘连得一塌糊涂，假如硬开右胸进去，那肯定还没开到食管就出血一两千了。我近几年也在反思这个问题，我已经吃过苦头了，硬把粘连分开，尽管最后食管开了，也活下来了，但造成了肺不张，形成死腔，一旦还发生吻合口瘘的话，那这个瘘可能终身都长不好了。还有像脊柱侧弯的患者，有些食管都弯到左边去了，从右边硬开的话根本够不着食管。还有一些患者肿瘤跟主动脉关系比较密切的话，我也推荐从左边做，因为主动脉在左边会暴露得比较好，从右边一旦出血会很危险。所以虽然我们推崇右胸入路，但少部分情况还是左胸入路更合适，还是要做个体化处理，对这部分患者，我会给他做左胸的三切口，跟传统的左胸入路会有点不一样。

AME：请简单介绍一下左胸三切口是什么样的方法？

相加庆：现在左胸入路的做法是不翻身的，从左胸游离清扫，然后经膈肌游离胃，上纵隔就不清扫，直接把胃与食管吻合，但这样根治性不够，所以我会按照右胸的方法，从左胸把食管游离完以后，把患者翻身，独立再做一个颈部和腹部清扫，这样可以弥补左胸上纵隔清扫的不足。这就是左胸的翻身三切口加颈淋巴结清扫。

AME：您提到左右喉返淋巴结清扫要平衡好根治性和安全性，该如何平衡？

相加庆：有个成语叫“若隐若现“，我的体会就是淋巴结要清扫，但喉返神经不要剥离得太干净，要保留部分血供，既要清干净又不能把神经剥得太干净，要逐渐去找到这个平衡点。

AME：请您定义一下规范的食管癌根治术应该是怎样的？

相加庆：首先是原发灶要尽量切除干净，我们现在叫全系膜切除，不能把肿瘤剥下来，尽量把周围正常的纵隔胸膜也切除一些。第二就是上切缘尽量高，食管癌大部分还是建议做颈部吻合。之前有研究表明，食管癌上切缘为5公分，肿瘤5年局部复发率为13%。所以留下的食管尽量越短越好，我们随访的时候也发现，留的食管越多，食管癌复发的机会就越高。最后是淋巴结清扫，至少要做一个标准的二野清扫，腹腔和全纵隔清扫，如技术条件允许，尽量做三野清扫。

AME：请您简单介绍一下挽救性淋巴结清扫？

相加庆：食管癌术后颈部淋巴结是常见的转移位置，传统的放化疗效果不是很理想，所以我们对随访中发现颈部淋巴结转移，但与血管气管关系不是很密切的选择性病例进行挽救性淋巴结清扫。现在也做了将近100例了，效果也蛮好的，做完淋巴结清扫，如果还有怀疑可以再加放疗，最近随访结果5年生存率接近50%。这个手术难点就在清扫区临近吻合口，第二次手术怕伤到吻合口，对颈部清扫的技术要求更高。

AME：在您看来，新辅助治疗后手术的适用范围是怎样的？

相加庆：主要是对中晚期的患者效果比较明显，这部分患者直接手术的5年生存率只有20%左右，在接受新辅助放化疗后，超过40%患者的术后病理是全阴性，5年生存率可达50%-60%。

AME：对食管癌围术期护理，您有哪些经验分享？

相加庆：食管癌的并发症发生率总体还是高的，大概30%左右，我个人体会是十个里面会有一个出现严重并发症。以前教科书说吻合口瘘是主要并发症，死亡率可达25%-75%，但现在吻合口瘘没那么可怕了，在我们医院死亡率大概在3%，但瘘的发生还是不能避免的，所以我们每个手术病人都会做好瘘的准备，做最坏的打算，手术的时候在吻合口旁放一个引流管，一旦瘘了就马上引流冲洗。我们要两手准备，一是预防吻合口瘘，二是及时处理吻合口瘘。

目前最危险的还是肺部感染，医院里的获得性肺炎一旦发生，死亡率非常高，因为基本都是耐药菌，经常是所有抗生素都耐药，只能是碰运气，有些患者熬一个礼拜熬过去了，靠自身抗体慢慢好转。所以预防这一点很重要，术前主要是戒烟和做雾化吸入。对常年抽烟、肺功能比较差的患者，手术前后每天用大剂量的沐舒坦效果很好，促进肺泡表面活性物质生成，提高抗生素在肺部的浓度，发挥抗炎抗氧化作用。术中防止喉返神经损伤也是防止肺部感染的关键，喉返损伤会导致术后难以咳嗽，容易误吸，引起吸入性肺炎。术后则是要早期下床活动，这个对呼吸道及全身恢复都很好，还可以防止血栓。为了预防肺栓塞，我还会对一些高危患者，如有糖尿病、“三高”、肥胖、下肢静脉血栓等，常规使用低分子肝素，手术当天就开始抗凝。然后术后请家属给患者做下肢按摩等，这些都对康复很重要。

后记

人世间大部分工作不过是谋生，事业恰好是兴趣，是一种幸运。太聪明的人往往能做的想做的都太多，恰到好处的智慧，是一种幸运。成功的人往往都有相同的特质——执着专注，能够心无旁骛，是一种幸运。而这一切，相加庆教授恰恰都拥有，对很多食管癌患者来说，是一种幸运。