原创 科普医学常识之鼻科篇
2021年07月30日 【健康号】 赵毓     阅读 10049


鼻出血
鼻出血的定义:

鼻出血(epistaxis;nosebleed)是临床常见症状之一,可单纯由鼻
腔、鼻窦疾病引起,也可由某些全身性疾病所致但以前者为多见。
可单侧出血,亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血,亦可呈持续
性出血。

鼻出血的病因及发病机制:
可分为局部和全身两类

局部病因
外伤擤鼻喷嚏
炎症
鼻中隔俯曲压性损伤
可分为局部和全身两类。
(一)局部病因
1外伤:鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或
黏膜,鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥
善处理、挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤黏膜血管。严
重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折,若损伤筛前动
脉,般出血较剧,若损伤颈内动脉,则危及生命。

2炎症:各种鼻腔,鼻窦的非特异性或特异性感染均可因黏膜病变损
伤血管而出血。

3肿瘤赢胶、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经息流出。早期多表现为鼻涕带血、倒吸血涕或反复少量出血,晚期破坏大血管可致大出血,
血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。

4.其他:

(1)鼻中隔疾病:鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血之常见原因之一;

(2)鼻腔异物:常见于儿童,多为一侧鼻腔出血或血涕。

(二)全身病因:凡可引起动脉压或静脉压增高,凝血功能障碍或血

管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。

1、急性发热性传染病:流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒
和传染性肝炎等。多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀或发干,致毛细
血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前段,量较少。

2、心血管疾病:高血压,血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因
动脉压升高所致。出血前常有预兆,如头昏、头痛、鼻内血液冲击感
等。鼻腔出血为一侧性,来自动脉,来势凶猛,多位于鼻腔后段(多
为下鼻道内),若位于鼻腔前段。可见搏动。

3、血液病:

(1)凝血机制异常的疾病、如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋
白血症(如多发性骨髓瘤)结缔组织疾病和大量应用抗凝药物者等;

(2)血小板量或质异常的疾病、如血小板减少性紫癜、白血病、再
生障碍性贫血等。出血是因毛细血管受损和血液成分改变所致。常伴
身体其他部位的出血。鼻腔出血为双侧性、持续性渗血,并可反复发
生。
4、营养障碍或维生素缺乏:维生素CK、P或钙缺乏。维生素C、P
缺乏会降低毛细血管脆性和通透性:维生素K与凝血酶原形成有关:
钙为凝血过程中必不可少的物质。

5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害常致凝血障碍,尿毒
症易致小血管损伤.风湿热儿童常有鼻出血。

6中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统长期服用水杨
酸类药物可致血内凝血酶原减少。

7、遗传性出血性毛细血管扩张症:常有家族史。

8内分泌失凋:主要见于女性,青春发育期的月经期可发生鼻出血
和先兆性鼻出血,经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。可能
与毛细血管脆性增加有关

三、鼻出血的临床表现
鼻出血由于原因不同其表现各异,多数鼻出血为单侧,亦可为双侧:可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者涕中带
血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血
性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停

止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区,有时可见喷射性

或搏动性小动脉出血,少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老
年人的鼻出血,常常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔
后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动
脉。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从

口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔,而全身疾病引
起者,可能两侧鼻腔交替或同时出血。

四、鼻出血的诊断

1详细询问病史及出血情况,确认出血源于鼻腔或相邻组织,排除咯

血和呕血。

2.确定出血部位,结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查,判断出
现部位。

3血常规检查,对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对
应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者,需要检查出凝血功能。

4估计出血量,评估患者当前循环系统状况,有无出血性休克,必要

时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数患者的血压、
脉搏一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时,可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状;失血量达500ml~1000ml
时可出现出汗、血压下降、脉速而无力;若收缩压低于80mmHg,则
提示血容量已损失约1/4。

5排查全身性疾患。

五、鼻出血的鉴别诊断

1.咯血

为喉、气管、支气管及肺部出血后,血液经口腔咯出,常见于肺结核、
支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既
往病史、体征及辅助检查鉴别。

2.呕血

呕血是上消化道出血的主要表现之一,当大量呕血时,血液可从口腔
及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他症状,全身查体可有阳性体
征,可予以鉴别。

六、鼻出血的治疗

鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧,故应予以安慰,使

之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血然后仔细检查息腔
进而选择适宜的止血方法达到止血目的。

1一般处理:患者取坐位或半卧位,嘱患者尽最勿将血液咽下以免
刺激胃部引起取吐,必要时给予镇静剂。休克者,应取平卧低头
位,按休克急救。

2鼻局部处理:明确出血部位和止血。多数情况下是在鼻中隔前下部
(易出血区),且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(压

迫鼻中隔前下部)1015分钟,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈

以促使血管收缩减少出血。如出血较剧,可先用01%肾上腺素的棉
片置入鼻腔达到暂时止血,以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸

引器边吸血液、边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下两类。

1烧灼法:适用于反复小量出血、且明确出血点者。其原理是:破坏
出血点组织,使血管封闭或凝血而达到止血的目的。烧灼法有多种方法:传统的方法是应用化学药物或电灼。常用的化学药物是30%~50%

硝酸银或30%三氯醋酸,也有用铬酸珠(川加热的探针插入装有铬酸

的小瓶内,迅速取出自然冷却,铬酸即在探针头端凝成小珠)。烧灼

范围越小越好,应避免烧灼过深,烧灼部位涂以软膏。电灼因灼力较
强,易造成黏膜溃疡或软骨坏死,若烧灼不当,反致出血加剧,现已
少用。近年来,临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。烧灼前先用
浸有1%丁卡因和01%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其
附近黏膜然后对出血部位进行烧灼,此类设备使用时较易控制,烧

灼温和,损伤小。借助鼻内镜进行上述止血方法,可提高寻找出血部
位和止血的准确性和效果,对小病变如毛细血管瘤等可一并处理。注

意对鼻中隔出血无论采取何种方法烧灼都应避免同时烧灼鼻中隔两

侧埘称部和烧灼时间过长,以免引起鼻中隔穿孔。

2填寒法:适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有
下列4种方法可供选择。

1.鼻腔可吸收性材料填塞:较适用于渗血面较大(如血液病)的鼻出
血。可吸收性材料有淀粉海绵、明胶海绵或纤维蛋白绵等,也可在材
料上(如明胶海绵)蔬上凝血酶粉,三七粉或云南白药。填寒时仍须

加以压力,必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点
是填塞物可被组织吸收,可避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再
出血。

2.鼻腔纱条填塞:是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧、且出
血部位尚不明确、或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法
无效者。

材料:凡士林油纱条,抗生素油膏纱条,仿纱条。

方法:将纱条一端双春约10cm,将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧然

后将双叠的纱条分开,短端平贴鼻腔上部,长端平贴鼻腔底。形成一
向外开放的“口袋”。然后将长纱条末端填入“门袋”深处,白上而

下从后向前进行填塞,使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条:

填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部则须撒出纱条重新填塞或改
用后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般1~2天,如必须延长填
塞时间,需辅以抗生素抗感染,一般不宜超过3~5天否则有可能引起
局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填寒则可适当增
加留置时间。

3后鼻孔填塞法:鼻腔纱条填塞未能奏效者,可采用此法。

方法和步骤:

1先用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球(或做成

较后鼻孔略大的枕形纱球),纱球尖端系粗丝线两根,纱球底部系一
根;

2用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部,用长弯血
管钳将导尿管头端牵出口外,导尿管尾端仍留在前鼻孔外;
3.将纱球尖端丝线缚于导尿管头端(注意须缚牢);

4回抽导尿管尾端,将纱球引入口腔,用手指或器械将纱球越过软腭
纳入鼻咽腔同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线,使纱球紧
塞后鼻孔;

5鼻腔随即用凡士林油纱条填塞;

6将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔;

7.纱球底部之丝线白口腔引出松松固定于口角旁。

注意无菌操作,填塞留置期间应给予抗生素,填塞时间一般不超过3
天,最多不超过5~6天。

取出方法:

8.先撤除鼻腔内填塞;

9牵引留置口腔的纱球底部丝线,并借助血管钳,将纱球迅速经口取
出。

4鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫:用指套或气囊缚在小号导尿管头
端,置于鼻腔或鼻咽部,囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。
此方法可代替后鼻孔填塞。近年,国内已有生产与鼻腔解剖相适应的
鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊,使此方法变得更为方便,且患者痛苦
小。
3血管结扎法:对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者
可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者,则应

结扎筛前动脉:鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采
用。

4血管栓塞法:对严重出血者可采用此法。应用数字减影血管造影
(digitalsubtraetionangiography)和超选择栓塞
(superselectiveembolization,SSE)技术,找到出血动脉并栓塞
之。此法准确、快速、安全可靠但费用较高有偏瘫、失语和一过性
失明等风险。

3全身治疗:如前所述,引起鼻出血的原因是多种多样的,目出出咖

的程度亦有不同。因此,鼻出血的治疗及处理不仅仅是鼻腔止血。对
由于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较
大者(即使是鼻腔的简单病变,如鼻中隔前下方的易出血区或鼻腔后
部的鼻-鼻咽静脉从出血)应视病情采取必要的全身治疗。

1.镇静剂:患者安静有助于减少出血,对反复出血者尤为重要。

2.止血剂:常用立止血卡巴克络(安络血)、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、
酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基乙酸(EACA)、凝血酶等。可口服、肌肉
注射或静脉给药。

3.维生素:维生素C、K、P。
4严重者须住院观察,注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填
塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年者应注意心、肺、
脑功能,必要时给予吸氧。

5有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。

4.其他治疗:

1.鼻中隔前下部反复出血者,可局部注射硬化剂或无水乙醇,或行鼻
中隔黏膜划痕,也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。

2.遗传性出血性毛细血管扩张症者,可应用面部转移仝层皮瓣行鼻中
隔植皮成形术。

3因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。

平时应注意预防鼻出血的发生,措施包括:
七、鼻出血的预防

1保持房间的安静、清洁,温度要适宜。室内保持空气清新,适当开
窗通风换气,温度宜保持在18℃~20℃。因空气过于干燥可诱发鼻
腔出血,所以空气湿度应≥60%。

2.老人平日活动时动作要慢,勿用力擤鼻,对症止咳。

3饮食要进一些易消化软食,多吃水果蔬菜,忌辛辣刺激饮食,并保
持大便通畅,便秘者可给予缓泻剂。

4老年性鼻出血患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等,应定期防
治原发病,必须针对病因进行相应的治疗,尤其是高血压病患者,必
须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平,观察病情变化,并及时
到医院就诊。
5对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导
致黏膜损伤的不良习惯。
咨询电话:81656598    81656379地址:济南市天桥区无影山中路11号

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赵毓
副主任医师
山东省立第三医院山东...
耳鼻咽喉科门诊,耳鼻...
鼻炎、咽炎微创治疗,过敏性鼻炎个性化治疗方案,鼾症检测治疗,耳内科等疾病。
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