松果体区肿瘤外科治疗策略的探讨

谢国强   陈晓雷陕西省核工业二一五医院神经外科谢国强

（衷心感谢解放军总医院神经外科陈晓雷教授指导）

松果体区肿瘤病理类型多样，治疗方式各异，主要包括神经内镜下三脑室底造瘘及肿瘤活检术、开颅手术、立体定向活检术、脑室-腹腔分流术及放化疗。由于松果体区位置深在、周围结构复杂，手术风险较高，目前对于松果体区肿瘤的治疗策略尚未达到共识。本文回顾性分析我院2007年9月至2012年2月收治的50例松果体区肿瘤患者的临床诊治资料，进一步探讨松果体区肿瘤的外科治疗策略。 

资料与方法

1. 一般资料：本组42例患者中，男35例，女15例，男：女=7:3。年龄1～52岁，平均26.9岁。病程10天～3年，平均2.5月。临床症状主要包括头痛、头晕及恶心、呕吐36例；视物模糊、复视及眼球活动障碍10例；行走不稳6例；癫痫发作1例。

2. 影像学资料：术前所有患者均行头颅CT及MRI扫描检查，发现松果体区圆形或类圆形占位性病变，可有囊性、实性或囊实性不同表现，部分可见钙化，大部分肿瘤可有强化，伴不同程度梗阻性脑积水，未发现松果体区之外占位性病变（图1a、1b）。并术前将头颅MRI三维质子加权快速自旋回波序列(Three Dimensional sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions, 3D-SPACE序列) 导入3Dslicer软件（3Dslicer3.6，Surgical Planning Laboratory，哈佛大学，美国）进行后处理及虚拟内窥镜成像，明确松果体区占位周围组织情况（图2a、2b），准确术前评估。

3．肿瘤标记物检验资料：50例患者术前均行血清及脑脊液肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、癌胚抗原（CEA）检验，单纯HCG增高5例；单纯AFP增高2例；HCG及AFP均增高2例。

4. 治疗方法：（1）脑室镜治疗组：患者取仰卧位，颈部稍屈，选中线右侧3cm、发际内冠状缝前3cm为中心直切口（小儿为弧形切口），颅骨钻孔后“十”字切开硬膜，用脑穿针穿刺右侧脑室额角成功后，将脑室镜（Storz LOTTA™6°广角内窥镜，德国）循穿刺方向进入右侧脑室，并通过室间孔进入三脑室，抽取部分脑脊液送肿瘤标记物检验。钝性穿透三脑室底（双侧乳头体与垂体漏斗构成的三角形中心）及Liliequist膜，用3F Fogarty球囊导管将瘘口缓慢扩大至直径6mm大小后(图3a)，可见基底动脉分叉部，部分可见动眼神经。造瘘成功后，脑室镜转向三脑室后部，可见松果体区占位组织（图3b，与术前虚拟内窥镜成像结果吻合），大部分为粉红色，堵塞中脑导水管开口。在脑室镜监视下，内镜双极电凝肿瘤表面血管，剪刀剪开肿瘤包膜，活检钳分块切除肿瘤组织送病理检查，部分肿瘤可大部切除。继而用软性纤维神经内镜扩大导水管开口，行中脑导水管成形术。术中动作轻柔，避免暴力拉拽，并持续用温林格氏液冲洗脑室保持视野清晰。（2）开颅手术组手术入路包括顶枕开颅枕下小脑幕上入路（Poppen入路）、经纵裂右侧脑室脉络裂入路、经幕下小脑上入路、经后纵裂入路。

结    果

1.治疗程序：⑴脑室镜治疗组：35例患者在脑室镜辅助下行三脑室底造瘘术+肿瘤活检或肿瘤切除术，并应用软性纤维神经内镜行中脑导水管成形术，； 3例术后病理检查结果分别为畸胎瘤、室管膜瘤，进而行开颅手术切除；⑵开颅手术治疗组：包括顶枕开颅枕下小脑幕上入路（Poppen入路）13例、经纵裂右侧脑室脉络裂入路7例、经幕下小脑上入路2例、经后纵裂入路1例。（3）术后据病理检查结果进一步行药物化疗（顺铂、依托泊苷、博莱霉素，即PEB方案）和放射治疗，并定期影像学及血清肿瘤标记物复查。治疗过程详见如下流程图。（图4）

2.病理结果：术后病理结果提示生殖细胞瘤23例、畸胎瘤4例、脑膜瘤7例、室管膜瘤2例、星形细胞瘤5例、松果体细胞瘤4例、松果体母细胞瘤4例、松果体乳头状瘤1例，

3.治疗结果：⑴脑室镜治疗组中均行三脑室底造瘘术并取得三脑室脑脊液样本、松果体区肿瘤组织标本，病理诊断率为100%；术后1周内大部分患者颅高压症状缓解或消失，复查头颅MRI可见三脑室底平坦，并造瘘口及中脑导水管可见脑脊液流空影，脑积水均减轻或消失。1例因出现脑室迟发性出血而进一步行脑室穿刺外引流术。肿瘤组织病理检查结果回报后，制定进一步行药物化疗（顺铂、依托泊苷、博莱霉素，即PEB方案）和放射治疗。⑵开颅手术治疗组：开颅手术治疗23例，肿瘤全切21例，全切率为91.3%，次全切2例。其中2例患者出现迟发性颅内出血再次开颅行血肿清除术；2例患者术后出现梗阻性脑积水，进一步在脑室镜辅助下行三脑室底造瘘术；6例患者出现不同程度同向偏盲，均于2周内恢复。

4.随访：术后行1月、3月、6月及以后每年定期随访及影像学、血清肿瘤标记物复查，平均随访时间为2.7年。大部分肿瘤3月后头颅MRI（图5a、5b）提示肿瘤基本消失，并肿瘤与脑积水无明显复发征象。脑室镜治疗组1例因脑室迟发出血而进一步行脑室穿刺外引流术，术后颅内感染，并发症发生率为3.7%。开颅手术组2例因迟发性出血再次手术，术后存在意识障碍及颅内感染，并发症发生率为8.7%。

讨    论

松果体区肿瘤是指位于松果体区的占位性病变，病理类型多样，主要包括生殖细胞肿瘤、松果体实质细胞肿瘤、胶质细胞瘤和其他类型细胞肿瘤和囊肿。而且在每一大类中，既有良性肿瘤又有恶性肿瘤，同时也可存在不止一种细胞构成的混合型肿瘤。其他类型肿瘤包括脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、转移瘤、腺癌和淋巴瘤；还有血管性病变，如海绵状血管瘤、转移瘤、动静脉畸形和Galen静脉畸形等【1】。松果体区位置深在，周围结构复杂，背侧为胼胝体压部，前方为三脑室后界，后至小脑上蚓部，腹侧为中脑顶盖与四叠体板。【2】。因此，松果体肿瘤在早期即可因压迫中脑导水管致梗阻性脑积水产生颅高压症状，如头痛、呕吐及视乳头水肿引起的继发性视神经萎缩、视物模糊等。随着肿瘤生长，可压迫中脑背盖部的四叠体上丘导致眼球垂直运动障碍（Parinaud综合征）。晚期压迫四叠体下丘导致听力减退、压迫小脑上蚓部或小脑上脚产生行走不稳等症状。少数生殖细胞肿瘤患者可因肿瘤性质（畸胎瘤或绒毛膜癌）或肿瘤侵犯垂体柄产生性早熟、尿崩症等内分泌症状【3】。松果体区肿瘤的诊断主要依据患者临床症状、头颅CT、MRI检查以及血清、脑脊液肿瘤标记物和细胞学检查，但诊断的“金标准”仍为肿瘤组织病理活检。

松果体区肿瘤的治疗方法主要包括开颅手术、立体定向活检、神经内镜下三脑室底造瘘术及肿瘤活检术、脑室-腹腔分流术及放化疗。由于松果体区肿瘤的组织类型多样，而每一类肿瘤有其相对独特的病理及临床表现，治疗方法及预后也不尽相同。考虑到松果体区肿瘤的病理多样性，有必要明确组织病理诊断从而进一步优化治疗方案。目前对于松果体区肿瘤尤其为术前不能明确诊断的肿瘤的治疗策略还存在一定争议【4】。Baetriz【5】认为松果体区肿瘤80%以上为生殖细胞肿瘤，且绝大部分生殖细胞肿瘤对放射治疗敏感，伽马刀治疗不仅可以有效抑制肿瘤生长、并发症小，同时不影响进一步系统性药物化疗或（和）传统的放射治疗，故主张伽玛刀做为松果体区肿瘤的首选治疗。Pople【6】等则认为神经内镜下微创手术不仅可以通过三脑室底造瘘术解决脑脊液循环梗阻，同时可进行肿瘤组织病理活检明确肿瘤性质，并根据组织学和生物化学研究指导进一步放射治疗或化疗，认为是最好的外科策略。国内部分学者【7、8】主张松果体区肿瘤应首选积极的外科手术治疗，认为随着神经外科显微技术的不断提高，松果体区肿瘤手术的相关并发症明显降低，外科手术治疗不仅可以最大程度缩小瘤体、减轻肿瘤负荷，还能最准确判断松果体肿瘤的病理性质，进一步提高后续辅助治疗的效果。

    Robinson【9】于1997年曾报道应用神经内镜技术治疗4例松果体区肿瘤患者，效果较满意。随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜下处理松果体区肿瘤的优势愈发明显。与传统开颅手术相比，神经内镜手术除了本身微创性以外，还具有以下优点：1、通过脑室镜下三脑室底造瘘术解决了脑脊液循环梗阻问题从而迅速缓解患者颅高压症状，同时避免了因脑室-腹腔分流术而引起感染、分流管梗阻等一系列并发症；2、在脑室镜监视下对松果体肿瘤多部位、多点取病理，情况允许时可分块大部或完全切除肿瘤，并使用软性纤维内镜行中脑导水管成形术，不仅提高了活检的阳性率，同时可缓解或解除了中脑导水管受压，进一步确保脑积水的缓解；3、可对三脑室内脑脊液取样，进行肿瘤标记物检验及细胞学分析，进而协助诊断，指导后续辅助治疗；4、因为患者不存在脑室-腹腔分流管，可完全避免松果体区肿瘤尤其是恶性肿瘤组织细胞腹腔种植及肿瘤组织成分刺激腹腔引起腹膜炎、分流管腹腔段的包裹等并发症。

    但在神经内镜下处理松果体区肿瘤时同样存在一些困难：①由于三脑室底造瘘口的位置位于第三脑室前部,而肿瘤活检的位置在第三脑室后部,内镜角度变化太大,容易造成丘纹静脉、隔静脉损伤出血及损伤穹窿、丘脑间联合等组织结构。②相较于显微镜下手术，术中少量出血即严重影响操作视野，而神经内镜下的止血问题仍显困难【10】。③对于部分混合性肿瘤，神经内镜下活检有时可因取检部位少及标本量不足等问题，影响病理诊断及下一步治疗方案。

    总之，对于松果体区肿瘤，神经内镜下行三脑室底造瘘术+肿瘤活检（或肿瘤切除）术，不仅损伤小、并发症少，同时迅速解决了梗阻性脑积水问题缓解临床症状，并进行组织活检明确肿瘤性质，为进一步制定治疗方案提供了病理诊断支持，可以作为部分松果体区肿瘤尤其是合并梗阻性脑积水患者的首选治疗。