原创 间歇性跛行的鉴别诊断
2021年05月21日 【健康号】 张良     阅读 10096

病例1:

门诊上接待一位老年男性患者,68岁,主诉说:“不能走远路,大约从两年前开始,发现走一段路就需要休息,开始时走两站地就出现双下肢无力、酸胀麻木,就不得不蹲下来或者是弯腰活动一会儿,下肢无力酸麻的症状就会缓解,还能继续行走大约同样长的距离,就得再次休息,循环反复。后来症状逐渐加重,能够行走的距离逐渐缩短,两站地逐渐变成一站地(大约500米),再后来走300米就得休息,近两个月发展成走100米就不得不休息,严重影响生活质量。还伴有觉得双下肢发凉,总觉得周围有凉风向双足及双下腿内钻,用手摸小腿和足部的皮肤感觉还是温暖的,没有真的发凉。两年来,腰部有酸胀不适感,但没有明显疼痛,双下肢没有疼痛”。

病例2:

门诊上还接待过一位老年女性患者,今年62岁,她的主诉是:不能走远路,大约从3年前开始,走一段路会出现右足及小腿酸胀无力、麻木疼痛,不得不坐下来休息,但是症状不能在短时间内缓解,有时需要半个小时才能继续行走,开始时能坚持行走约一站地,后来逐渐加重,现在能走大约200米,就得休息。每次行走间隔的距离不一定相等,走的快时坚持的距离就会变短。感觉右足及小腿发凉,怕冷,用手摸感到皮肤真的凉。右小腿及足的皮肤颜色变深,从右踝部到足趾尖端麻木,麻木区域呈袜套样。腰部没有不适及疼痛,左侧肢体没有上述症状。

以上是两个典型间歇性跛行的患者,但是症状并不完全相同,需要进一步鉴别。

 

一般来讲,间歇性跛行是腰椎管狭窄症的常见临床症状,但并不是所有的间歇性跛行都是腰椎管狭窄症导致的。根据其成因,间歇性跛行分为两大类:1神经源性间歇性跛行;2血管源性间歇性跛行。

 

 

神经源性间歇性跛行代表性疾病,就是腰椎管狭窄症,是骨科的常见病,上述病例1中的患者,就是典型的腰椎管狭窄症。其发病原因十分复杂,有先天性的腰椎椎管狭窄,也有继发性腰椎椎管狭窄。继发性腰椎椎管狭窄由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等引起。前文中描述的因脊柱运动单元退变导致的腰椎管狭窄是其中最常见的类型——退行性椎管狭窄症。

腰椎管狭窄导致间歇性跛行的原因中,不只是椎管“堵”了,这只是静力性因素。还有动力性因素:直立行走时椎体及神经根的垂直方向压力负荷增大,椎体椎弓之间相连的黄韧带发生褶皱凸向椎管内,加重了狭窄程度;再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血,继而静脉瘀血以及神经根受牵拉,相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎,从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状,当患者蹲下、坐下或平卧休息后,神经根的压力负荷降低,消除了肌肉活动时的刺激来源,脊髓及神经根缺血状态得以改善,因此症状也随之减轻、消失。再行走时,再度出现上述症状,再休息,症状再缓解,如此反复、交替,形成了间歇性跛行。

血管性间歇性跛行的代表疾病为血栓闭塞性脉管炎,简单来讲就是供应下肢血液的动脉被血栓堵塞,造成动脉管腔狭窄甚或闭塞,下肢的神经、肌肉及其他全部结构都处于缺血状态。神经对缺血非常敏感,故行走一段后也会出现下肢疼痛麻木无力等症状,而不能继续行走。上述病例2中的患者就是因为下肢动脉出了问题,发生脉管炎,血管的管腔下肢,导致远端供血不足。

 

两者如何自我鉴别

1.真凉假凉。腰椎管狭窄症的患者因神经受压,会出现感觉异常,常有感觉下肢发凉、怕冷的症状,但是如果用手去摸小腿和足部的皮肤,并不会摸到冰凉的皮肤,往往是皮肤温度温暖正常,我称之为“假凉”。血栓闭塞性脉管炎的患者,因下肢血供明显减少,会导致下肢皮肤温度下降,触之发凉,称之为:“真凉”。有一定医学经验的患者还可触摸血管搏动——足背动脉的搏动。神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好,血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。

2.下肢颜色变化。腰椎管狭窄症患者下肢皮肤颜色正常,而血栓闭塞性脉管炎的下肢皮肤暗淡无光,甚至有颜色变深色素沉着。

3.麻木分布区域不同:神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍,呈条带状,从臀部向小腿及足部延伸;血管性间歇性跛行患者的麻木为袜套式感觉障碍。

4.跛行距离与腰椎姿态的关系。腰椎管狭窄症患者在直立位时,因黄韧带褶皱,加重狭窄程度,故直立位时跛行距离最短,如果患者稍稍弯腰,比如在超市里推着购物小推车,腰椎处于轻度前屈状态,黄韧带褶皱程度减轻,故椎管狭窄的程度也减轻,跛行距离也会变长,甚至是没有明显限制了。还表现为,跛行一段后,弯腰休息会使下肢症状很快消失,恢复力量,还能继续行走相同距离路程。而血管性间歇性跛行患者下肢症状与腰椎姿态没有任何关系,下肢症状一旦出现,不会在短时间内恢复,多需一个小时或更久。

 

以上几点是患者自我进行鉴别的简单方法,在症状较轻的时候,可以自行判断。但是,如果症状较重(只要患者自己觉得重),自己判断不准,就不要犹豫,应尽快到医院的骨科或是血管外科就诊。就诊时,可以自己根据上述要点,初步判断为神经问题还是血管问题,然后选择就诊科室。

 

就诊后,无论是骨科还是血管外科医生,都会先根据症状判断问题的根源,提出初步临床诊断。接下来是用影像学的方法,明确诊断寻找诊断依据。怀疑腰椎管狭窄症的患者,多需进行腰椎核磁共振(MRI)检查,全方位显示椎管内脊髓和神经的受压情况,为诊断提供证据,为后面的治疗提供依据。怀疑血栓闭塞性脉管炎的患者,需要行双侧下肢动脉B超,排查血管通畅程度,甚至需行下肢动脉造影,更加精确地显示血管狭窄的位置及程度。

通则不痛,痛则不通。无论是神经通道堵了,还是血管堵了,都会产生相应的症状。还没有出现堵塞的朋友,请珍惜目前宝贵的健康状态。


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张良
主任医师/副教授
北京医院
骨科
腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性脊柱侧弯、脊柱后凸畸形、腰椎滑脱症 颈椎病、颈椎间盘突... 更多
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