近日，《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布，该指南是在2016版《ACS快速诊疗指南》的基础上修订而成。以下选取自该指南的要点内容，与广大医生分享。

01

ACS诊治流程

1. 初诊

胸痛患者和（或）目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在首次医疗接触时间（FMC）后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断。若患者出现心脏骤停、心源性休克、急性心衰等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。

2. 系统评价患者的病情与鉴别相关急症

在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。

影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。

注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。

表1.ACS诊断方法

表2.ACS诊断标准

图1.ACS诊治流程

02

ACS分险评估

ACS患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量。

表3.ACS患者的风险评估

（1）STEMI

STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素包括高龄、女性、Killip Ⅱ~Ⅳ级、既往心梗史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、心率>100次/分、糖尿病、肌酐增高、利钠肽（BNP或NT-proBNP）明显升高等。

溶栓治疗失败、伴有右室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。

（2）NSTE-ACS

可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。

①缺血风险评估

GRACE评分对NSTE-ACS患者提供了较为准确的风险评估，其积分参数包括：年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心脏骤停、心肌坏死标志物升高、ST段改变等。

在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心梗的联合风险。

TIMI危险积分包括7项指标：

年龄≥65岁；

≥3个冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟；

已知冠心病，如冠脉狭窄≥50%；

过去7天内服用阿司匹林；

严重心绞痛，如24h内发作≥2次；

ST段偏移≥0.5 mm；

心肌损伤标志物增高等。

TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分和GRACE 2.0风险计算。

②出血风险评估

对于接受冠脉造影的ACS患者，CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值。CRUSADE评分主要考虑以下几方面用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。

基线患者特征，女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中；

入院时的临床参数，心率、收缩压和心衰体征；

入院时实验室检查，血细胞比容、校正后的肌酐清除率。

03

ACS治疗方法

除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外，其治疗也可从院前开始，并与院内急诊处理保持连续性。

1. 常规处理

ACS的常规处理包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛如使用吗啡等。

2. 抗栓治疗

（1）抗血小板和抗凝治疗

抗血小板药物主要有：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。

表4.ACS患者抗血小板治疗

抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

表5.ACS患者抗凝治疗

（2）肾功能不全患者的抗血小板和抗凝治疗

大约有30%的ACS患者合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能评估进行相应调整。

（3）血小板减少患者的抗栓治疗

ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×109/L或较血小板计数基础值下降>50%，应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。

若治疗前有明确的血小板减少至30×109/L~40×109/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。

3. 急诊再灌注治疗

STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、经静脉溶栓治疗，少数患者需要行紧急冠脉旁路移植术（CABG）。

（1）溶栓治疗

治疗原则

①溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。期望门-针时间（door to needle）小于30分钟。

②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。

需要注意的是，溶栓治疗的主要并发症是出血，尤其应警惕颅内出血及消化道出血。

表6.STEMI患者静脉溶栓治疗

溶栓药物

①特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、重组人尿激酶原；

②非特异性纤溶酶原激活剂如尿激酶等。

特异性纤溶酶原激活剂的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用；非特异性纤溶酶原激活剂再通率较低，出血风险高，现已渐少用。

溶栓禁忌

表7. STEMI患者溶栓治疗的禁忌症

溶栓成功（血管再通）的临床评估

①60~90分钟内ECG抬高的ST段至少回落50%；

②CK-MB峰值提前至发病12~14小时内；

③2小时内胸痛症状明显缓解；

④2~3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

具备上述4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但③和④两项组合不能判定为再通。

（2）溶栓后PCI

为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况，所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至PCI中心，即使溶栓成功也应在溶栓治疗2小时后、24小时内行冠脉造影并对梗死相关血管进行血运重建。

表8.溶栓后PCI

（3）急诊PCI

表9.STEMI患者PCI治疗

NSTE-ACS患者进行PCI治疗时应准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极地早期介入策略。

表10.NSTE-ACS危险性评估与介入性策略

（4）CABG

紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部分患者中考虑实施。

①溶栓治疗或PCI后仍有持续或反复的缺血；

②冠脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI；

③心梗机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。