常见的小儿颅脑外伤

       小儿颅脑损伤除具有成年颅脑损伤后的一般规律外，还有许多特点，这是由小儿解剖生理特点决定的，婴幼儿和学龄期儿童更为明显。其特点：损伤原因和损伤程度常不成比例，因此儿童外伤无论原因轻重都需要严密观察；小儿脑皮质抑制能力差，脑组织对创伤反应较成人剧烈，外伤后呕吐，抽搐，发热，嗜睡等症状明显；小儿神经稳定性差，自主神经功能紊乱比较多，外伤后生命体征比较大，变化快；小儿处在生长发育阶段，脑组织功能代偿力强，神经功能损害恢复较快，后遗症相对少，预后比成人好。

一、头皮血肿

       头皮血肿（scalp hematoma）多因钝器伤或碰撞后所致，使头皮组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整。

头皮血肿分为：

1.皮下血肿：头皮的皮下组织层是头皮的血管，神经和淋巴汇集的部位，伤后易出血、水肿，血肿位于表层和帽状睫毛之间。

2.帽状腱膜下血肿：帽状键膜颅骨骨膜之间是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。当头部遭受斜向暴力时，头皮发生剧烈的滑动，引起层间的导血管撕裂，出血较易扩散，常致巨大血肿。

3.颅骨骨膜下肿：出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而至，血液集积在骨膜与颅骨表面之间。一般都伴有颅骨线形骨折。

【临床表现】

1.皮下血肿：位于皮下组织的血肿体积小，张力高，疼痛十分显著，触诊时血肿呈中心软周围较硬的特点。

2. 帽状腱膜下血肿：因外伤引起导血管撕裂、出血，血液易扩散，形成巨大血肿。血肿范围大、张力低、波动明显、疼痛较轻、有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状膜下血肿可引起休克。

3.颅骨骨膜下血肿：婴儿除了因产伤、胎头助产所致以外，一般常伴有颅骨的线性骨折。血肿周界止于骨缝，张力大，波动不明显，疼痛显著。

【诊断】

1.X线平片：可见软组织肿块影像。

2.CT扫描：在常见骨窗缘下，可见头皮血肿影像。

【治疗】

1.皮下肿块：无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷以促进其吸收。

2.帽状腱膜下血肿：早期也可采用冷敷，加压包扎，24-48小时后改为热敷，待其自行吸收。如血肿巨大，应在严格无菌条件下，分次穿刺抽吸后加压包扎，并根据情况给予抗生素，必要时需补充液体，以防发生血容量不足。

3.骨膜下血肿，早期仍以冷敷为主，但忌用强力加压包扎，应在严格备皮和消毒情况下实行穿刺，抽吸积血1-2次即可恢复，如反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。

【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。注意观察血肿的大小、部位及血肿波动情况。

3.严密观察意识、瞳孔、生命体征，仔细检查及注意观察病人是否存在复合伤。

4.观察加压包扎后血肿吸收情况。

5.帽状腱膜下血肿的婴儿应注意观察有无失血性休克的发生。

6.减轻病人焦虑、紧张的心理。

7.并发症的观察及处理。

（1）头皮感染，局部出现红肿热痛，耳后及枕下淋巴结肿大、压痛，因炎症张力高，患儿疼痛难忍，伴有发热。处理原则早期使用抗菌素及局部热敷，后期肿胀形成时应进行切开引流，全身抗感染治疗7-14天。

（2）帽状腱膜下脓肿：因头皮血肿感染或颅骨骨髓炎引起。表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿，重者出现全身中毒症状。处理原则应及时切开引流，使用抗菌药。

（3）骨髓炎：颅盖部位的急性骨髓炎表现头皮水肿、疼痛、局部触痛及波特水肿包块。颅骨慢性骨髓炎表现经久不愈的窦道，反复破溃流脓，有时也可排出死骨碎片。处理原则在全身使用抗菌药物的同时施行手术切除无活力和无血供的病骨。

二、头皮裂伤

头皮裂伤（scalp laceration） 属于开放性头皮损伤，可由锐器或钝器伤所致，一般分为头皮单纯裂伤、头皮复杂裂伤、头皮撕裂伤三种。

【临床表现】

1.头皮单纯裂伤：常因锐器刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅多随致伤因素而异。大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可达骨膜，但颅骨完整无损，也不伴有脑损伤。

2.头皮复杂裂伤，常为钝器损伤或因头部碰撞在外物所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹。

3.头皮撕裂伤：大多为斜向或切向方向的暴力作用在头皮上所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。

【治疗】

1.尽早施行清创缝合，伤后超过24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合。

2.给予抗生素药物。

3.头皮撕裂伤，失血较多，除小心保护残蒂外，应尽量减少缝合时的张力。

【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.首先使用无菌敷科料覆盖伤口、绷带加压止血，防止大量失血引起休克，立即备皮，为清创缝合做好准备。

3.严密观察生命体征，特别是血压的变化，静脉给予补液，防止发生失血性休克。

4.遵医嘱按时给予抗生素。

5.保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，防止感染。

三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤（scalp avulsion）多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分額肌，颞肌，骨膜一起被撕脱，使颅骨裸露，病人大量失血，可致休克，易感染。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。

【治疗】

1.头皮复位再植：适用于伤后2-3小时，最长不超过6小时，头皮瓣完整，未完全脱落，无明显污染，有血液供应，应仔细清创，减少挫伤严重的组织缝合，加压包扎。

2.清创后自体植皮:使用于头皮撕脱后不超过6-8小时，皮瓣挫伤严重，创面有明显感染，颅骨骨膜较完整的病例，无法利用植皮，可待机做游离植皮。

3.晚期创面植皮：头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及更换敷料，待肉芽组织生长后再行植皮。

【护理措施】

1.  执行小儿外科一般护理常规。

2.  注意观察病人血压，脉搏及失血情况，静脉给予补液。

3.  观察病人的伤口情况，清除伤口异物，保持头部敷料干燥，及时更换敷料。

4.  严密观察生命体征，意识的变化，尤其是血压的变化。

5.  遵医嘱按时给予抗生素。

6.  密切观察体温变化。头皮撕脱伤时间长，头皮创面已有感染存在，如术后2-3天体温升高，表示伤口感染，应检查伤口，通知医师应用有效地抗生素治疗或伤口引流。

四、颅骨骨折

    颅骨骨折（skull fracture）是因为暴力作用于头颅所产生的结果，按颅骨骨折部位，可分为颅盖骨折及颅底骨折；根据形态不同又可分为线形骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞行骨折及穿透性骨折。婴幼儿颅骨较薄，富于弹性，对暴力冲击有一定的缓冲作用，伤后易变形，易发生骨折线不分离的颅骨内陷称乒乓球性骨折。由于小儿在6岁以前副鼻窦尚未发育完全所以在颅骨骨折时并发脑脊液漏者较少见。

    小儿颅骨骨折按骨折形状，性质，部位可以分以下几种：

（一）  颅骨线性骨折

指颅骨骨折呈线性裂开，可单发或多发，需X线摄片明确诊断。无严重分离的线形骨折于3-4月后骨折线消失。骨折线通过颞骨脑膜中动脉沟或静脉窦时。可病发硬脑膜外血肿。

颅盖骨线性骨折常和并头皮血肿（皮下血肿，骨膜下血肿，帽状腱膜下血肿）。可于无菌下操作抽出血液，加压包扎头部。如反复抽吸快速增大时，需手术结扎出血血管。

（二）  颅骨分离骨折

婴幼儿偶有颅缝线外伤性分离骨折，多因颅缝处纤维组织撕裂引起。分离骨折常发生于人字缝。X线检查可明确诊断。无需特殊处理。合并颅内血肿可开颅手术。

（三）颅骨凹陷骨折

         凹陷骨折占儿童颅骨骨折的1/3左右。多因垂直外力作用到头上或因小儿摔倒，头部撞到带菱角的物体上时发生。凹陷的颅骨可呈圆形、锥形或不整形，骨折线呈环状或粉碎状，可有碎骨片脱落陷入或刺破硬脑膜嵌入脑内。婴幼儿因颅骨软，弹性大，多表现为乒乓球样凹陷，因而看不到明显骨折线。6岁以前小儿颅骨为一层，故凹陷时为全层骨折。

        【临床表现】

         较小非功能区的的凹陷骨折，临床上没有症状。较大、较深的凹陷骨折或因碎骨片刺破硬脑膜嵌入脑内特别是位于功能区时，局部脑组织受压中造成局部脑挫裂伤或出血，临床上可出现损害部位的神经系统体征及局部性癫痫。矢状窦或横窦上的凹陷骨折，可因静脉窦损伤导致大出血，或静脉窦受压静脉回流引起颅压增高。

        【诊断】

         凹陷骨折易于诊断，触诊时，可摸到骨板下陷，X线检查可以了解凹陷骨折的深度、碎骨片重叠、移位的情况。粉碎性骨折X线可见多条星状骨折线，骨折片可重叠、错位。

        【治疗】

1.凹陷深度大于1cm，出现脑受压、偏瘫、癫痫及精神病症状者需手术治疗。

2.凹陷骨折接近中央沟附近，即使无局限症状，亦应手术复位，以免癫痫发生。

3.凹陷骨折引起颅腔容积缩减，合并颅内压增高者。

       【护理措施】

1.执行小儿外科一般护理常规。

2.轻微的凹陷性骨折临床表现不明显，应严密观察。

3.骨折片损伤了脑硬膜或脑组织可出现脑挫裂伤或颅内血肿，应严密观察患儿意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况等。

4.注意安全，躁动患儿应用保护性约束，如提起床挡、约束带保护等。

5.瘫痪肢体保持功能位，定时进行按摩、被动运动，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、肢体痉挛畸形。

6.颅内压增高明显者按医嘱行脱水治疗，呕吐者指暂禁食行输液。符合手术指征者按常规做好手术准备。

  五、颅底骨折

多见于暴力直接作用在颅底部（火器伤、利器病人等）、头颅挤压伤或颅盖骨折的延续，少数也可见坠落时双足以臀部着地或垂直暴力作用到头顶时发生。主要为线性骨折，骨折线有横形、纵形及环形3种。因常使蛛网膜下隙与鼻旁窦相通，故亦称内开放性颅骨骨折。

   【临床表现】

    骨折按解剖部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅厚窝骨折，其临床特点主要为相应部位软组织出血、肿胀，脑神经损伤，脑脊液漏及脑损伤，少数可有脑组织外溢及颅内积气。

1.颅前窝损伤：有眶周皮下淤血，或球结膜下出血，鼻腔有血液、脑脊液流出，可合并嗅神经、视神经损伤。

2.颅中窝颅骨最薄，骨折发生率最高。临床表现为：耳后及乳突部皮下淤血，伤侧耳道流出血液或血性脑脊液。颅底骨折线通过气窦、筛窦、蝶窦或乳突小房并有硬脑膜撕裂时，气体可逸入颅内，X线检查显示颅内积气。

3.颅后窝损伤有：乳突下枕颈区及胸锁乳突肌处皮下淤血，颈肌坚硬及压痛。偶有舌神经、咽神经、迷走神经、副神经损伤，当合并脑干损伤时，则出现昏迷及时呼吸循环障碍。

【诊断】

颅底骨折的诊断主要依据临床症状及体征，少数患者仍需依靠X线不同位置镜片或CT扫描做出诊断，在诊断时需与眼、耳及鼻部位的直接损伤相鉴别。

【治疗】

治疗首先应预防感染，大量应用抗生素。有脑脊液外溢时，延长抗生素治疗时间，如3-7日后脑脊液漏仍未停止，应考虑手术修补，广泛的颅底骨折，脊缝分离较宽或鼻、耳流出大量脑脊液或挫伤脑组织时，应于休克好转后开颅，清除软化，坏死的脑组织，修补硬脑膜。

【护理措施】

1.执行小儿外科—股护理常规。

2.防止颅内感染

（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入炉。

(2)在鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球，随时随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

(3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

（4）严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴药，冲洗和堵塞。禁止做腰穿。

（5）密切观察有无颅内感染迹象。有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。

（6）根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风类毒素。

3.促进颅内外漏道尽早闭合

       维持特定体位及停止漏液后3-5日，借重力作用使脑组织移至颅底裂缝处，促进局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷时可抬高床头30度，患侧卧位，颅后窝，颅中窝骨折病人，采用患侧卧位。

4.病情观察

（1）注意有无颅内爆发性脑损伤，如脑组织、癫痫、颅内出血、健发性脑水肿、颅内压增高等，脑脊液外漏可推迟颅内压增高的症状。但一旦出现就只更为困难。因此，应严密观察意识，生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。

（2）注意颅内低压综合征，若脑脊液外漏多，可是颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛，眩晕，呕吐，厌食，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低。应观察脑脊液的漏出量，出现颅内压过低可补充大量水分缓解症状。

5.颅底骨折合并脑脊液漏者，更绝对卧床休息。

6.观察痫病发作的先兆，如有痫病发作给予及时处理。

7.颅底骨折累及颈骨岩部而损伤了听神经，患者听力丧失，护理人员要关心，体贴患者，加强生活护理。

8.加强安全保护，防止患儿再受伤。

六、出院指导

1.要注意休息，加强营养，增强机体的抵抗力，避免受凉，以免引发咳嗽。

2.禁止用力咳嗽、打喷嚏，如出现头痛或咽部、鼻腔有液体溢出，请及时就医，以排除脑脊液外漏的可能。

3.头部手术后一个月严禁洗头，同时要注意头部皮肤的清洁于干燥。

4.遵医嘱按时服药，若有疑问或不适，及时到医院就诊。

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