强直性脊柱炎的药物选择及注意事项,临床必备篇!
2019年12月16日 【健康号】 胡春华

高丽丽强直性脊柱炎的药物选择及注意事项,临床必备篇!

强直性脊柱炎的药物选择及注意事项,临床必备篇!

强直性脊柱炎(AS)是一种与人类白细胞抗原(HLA-B27)相关、主要影响中轴骨骼、病因不明的慢性炎症性结缔组织疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节,可伴眼炎等关节外表现,严重者可出现脊柱畸形和关节强直,其病因与遗传和环境因素有关。AS病变特点从骶髂关节开始,沿脊椎缓慢向上进展,或同时向下蔓延,累及双侧髋关节和膝关节,累及上肢关节少见。AS早期病理性标志为骶髂关节炎,脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”,肌腱端病为特征之一。


临床表现有背部或骶髂部疼痛和/或晨僵,咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重,及出现髋关节和外周关节病变,全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累,常见跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病,其他有神经系统症状、肺上叶纤维化、主动脉瓣闭锁不全及传导障碍,可并发IgA肾病和淀粉样变性。AS男女之比约为2-3:1,女性发病较缓慢且病情较轻,其发病年龄通常在13-31岁,高峰为20-30岁,40岁后及8岁前发病者少见。


强直性脊柱炎(AS)治疗药物主要有非甾类抗炎药物(NSAIDs)、肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素和抗风湿植物药物,其中AS治疗的主要用药是NSAIDs与TNF-α拮抗剂。


非甾类抗炎药物(NSAIDs)


药物:布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛萘普生吡罗昔康、美洛昔康、塞来昔布、萘丁美酮等


注意事项:

①NSAIDs可迅速改善腰背痛和晨僵,减轻关节肿痛及增加活动范围。另外,NSAIDs通过抑制成骨细胞分化的重要介质PGE2的合成,而抑制强直性脊柱炎病理性新骨形成,此并非其抗炎作用的结果。与按需使用相比,长期持续使用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成,尤其是选择性COX-2抑制剂不仅有较强的抗炎作用,还可预防和阻止AS影像学进展。

②可选用一种NSAIDs,同用≥2种NSAIDs不仅不增加疗效,反而会增加药物不良反应。若1种NSAIDs治疗2-4周疗效不明显,应改用其他不同NSAIDs。

③NSAIDs不良反应常见胃肠不适,少数可引起溃疡,并增加消化道出血风险,其他较少见的有心血管疾病如高血压等,可伴头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少、水肿及过敏反应等。相比非选择性NSAIDs,选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小。


肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂


药物:依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、TNF受体-抗体融合蛋白(注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)等。


注意事项:

①TNF-α拮抗剂有抗炎和阻止疾病进展的作用。其特点是起效快,抑制骨破坏的作用明显.对中轴及外周症状均有显著疗效,也可减少葡萄膜炎的复发频率。适于1个月内对至少2种NSAIDs无反应或2个月内对至少2种NSAIDs无完全的反应时;对活动性放射学阴性中轴型SpA者,若对NSAIDs治疗无效可有条件推荐使用TNF-α抑制剂,但同时建议限于核磁共振显示骶髂关节炎或CRP升高者;已使用NSAIDs但仍有中重度的活动性脊柱病变;已使用NSAIDs和1种其他病情控制药物仍有中重度的活动性外周关节炎。

②常见不良反应为输液反应或注射部位反应,有恶心、头痛、瘙痒、眩晕、低血压、呼吸困难、胸痛等,其他有感染机会增加(呼吸道感染及机会感染如结核)、肝炎病毒激活、脱髓鞘病、狼疮样综合征、充血性心力衰竭的加重及肿瘤风险增加等。


慢作用抗风湿药物


药物1:柳氮磺吡啶


注意事项:

①可改善AS外周关节的疼痛、肿胀、晨僵,并可降低血清lgA水平和其他活动性指标,并对AS并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用,但对中轴症状疗效欠佳,特别适于改善AS者的外周关节炎。柳氮磺吡啶可考虑用于TNF-α拮抗剂有禁忌证或TNF-α拮抗剂减量治疗者,还可考虑用于明显外周关节炎者。其起效较慢,最大药效通常出现在用药4-6周。为弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用较弱的缺点,通常选用1种起效快的NSAIDs联用。

②不良反应有消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕及男性精子减少及形态异常。磺胺过敏者禁用。


药物2:沙利度胺

注意事项:

①沙利度胺为相对较弱的TNF-α抑制剂,可能通过选择性促进TNF-α信使RNA降解、减少TNF-α的合成而对AS有一定的疗效。其可改善部分男性难治性AS者的临床症状、血沉和C反应蛋白。但推荐级别低。

②不良反应有嗜睡、头晕、口干、口渴、便秘、皮疹、血尿、肝酶增高、白细胞减少等。注意严重致先天缺陷及潜在的不可逆外周神经病变(指端麻刺感等)。


药物3:甲氨蝶呤(MTX)


注意事项:

①活动性AS者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药物(NSAIDs)治疗无效时,可使用MTX;常规治疗缺乏疗效的外周关节受累的AS者可使用MTX。其仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,及血沉和C反应蛋白有改善作用,而对中轴关节的影像学改变无改善证据。

②不良反应有胃肠不适、口腔黏膜糜烂、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、骨髓抑制、脱发、头痛、头晕等。叶酸对预防胃肠道症状和皮肤黏膜不良反应有明显作用。


糖皮质激素


药物:

全身用:泼尼松、甲泼尼龙等;

局部用:曲安奈德、复方倍他米松等


注意事项:

①一般不主张口服或静脉用糖皮质激素治疗AS,因其不能阻止AS进展,且不良反应大。外周关节炎的多关节复发、妊娠期间复发或伴随炎症性肠病复发,可考虑短期全身用糖皮质激素,且快速减量。此外,难治性虹膜炎可能需全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

②对NSAIDs治疗后病情仍活动的成人AS者有孤立骶髂关节炎活动;对NSAIDs治疗后病情仍活动的成人AS者中轴病变稳定但肌腱端炎活动;对NSAIDs治疗后病情仍活动的成人AS者中轴病变稳定但外周关节炎活动,有条件的推荐局部使用糖皮质激素。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。

③对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎(如膝关节)可行关节腔内糖皮质激素注射,重复注射应间隔3-4周,一般每年不超过2-3次。顽固性的骶髂关节痛者,可选择CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。


抗风湿植物药物


药物:白芍总苷、雷公藤多苷、青藤碱


注意事项:

①建议常规治疗缺乏疗效的外周关节受累的AS者可使用抗风湿植物药物,但其对中轴关节病变的疗效尚不确定,对缓解关节肿痛可能有效。

②白芍总苷不良反应有腹痛、腹泻和纳差等。雷公藤多苷不良反应为性腺抑制,其他包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、胃肠道不适、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。青藤碱不良反应是皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。


参考文献:

1风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识(之三)-强直性脊柱炎(广东省药学会2016年12月12日)

2王志强等.强直性脊柱炎病理性新骨形成机制研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2019,27(6):83-86

3强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559


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