专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。

发表于2020年10月JTO杂志的浸润性肺腺癌的分级系统：来自于IASLC的建议。该研究对早期浸润性肺腺癌术后辅助治疗选择有何提示？

原文：A grading system for invasive pulmonary adenocarciioma: A proposal from the International Association for the Study of Lung Cancer Pathology Committee

IA-IB期浸润性肺腺癌，手术切除是标准治疗。IA期的浸润性肺腺癌，术后的标准是无需治疗。根据肺癌的大小1-3cm，分期的分别为IA1-IA3 。然而尽管无需治疗，仍然有不少的复发可能。如何识别这些容易复发的人群，是个体化治疗的第一步。

IASLC分级系统建立过程中，分为训练集，验证集和测试集。训练集和验证集全部为IA-IB期患者，各有281和212例。这也是我们关注的的早期肺腺癌患者。

通过分析训练集患者的病理特点和复发时间数据后，最终制定了根据病理级别分型判断患者复发风险的模型。

见下：

Grade1：良好分化。贴壁型为主，少于20%的高级别病理类型。

Grade2：中分化。腺泡及乳头型为主，少许20%的高级别病理类型。

Grade3：差分化。含有20%及以上的高级别病理类型。

Grade1复发风险低，Grade2复发风险中等，Grade3复发风险高。

其中，高级别病理类型的定性为：微乳头型，实体型和复杂腺泡型。这是我们普遍认为恶性程度高的病理类型。

模型建立成功后，在测试集中做了进一步测试。并进行了长达6000天(近20年)的超长期随访。我们只需要关注文章中早期肺癌术后的复发概率：

I期肺癌术后

蓝色曲线Grade1：20年内左右复发概率约为14%左右。

绿色曲线Gatde2：20年内左右复发概率约为26%左右。

红色曲线Grade3：20年内左右复发概率约为48%左右。

可以看到，三条Grade曲线分开很明显，且分开均匀，可以很好的区分早期肺腺癌术后的复发风险。

但这个分级系统对复发可能的判断也有明显缺陷，那就是没有纳入结节大小这个危险因素。而大小1-3cm的结节，也就是IA1-3期，术后的复发风险是有非常大的差别的。

另外，通过术后20年随访的数据，也可以看到：术后复发的绝大部分出现在术后10年内。一但超过10年，则基本没有再出现复发的病例。

回到我们最初的问题，该分级系统提供了对术后复发可能高低的判断。如何理解该分级系统对术后辅助治疗的指导意义？

以往的NCCN肺癌指南，对术后IA期的肺腺癌患者，不推荐术后治疗，IB期有高危因素者可以行术后治。那么对于EGFR基因突变阳性的IA-IB期肺腺癌患者，术后的靶向治疗如何选择？

最新的ADURA研究，在奥希替尼术后辅助治疗IIA期及以上的术后EGFR突变患者，可以降低大部分术后的复发率，对于这些患者，术后靶向治疗可以作为常规应用。而对于IB期患者，术后使用奥希替尼辅助治疗，也可以降低50%以上的复发风险。但哪些IA-IB期患者应该使用术后奥希替尼靶向治疗，仍有较大争议。

那么根据该分级系统，与患者沟通说明利弊后，对于IA3-IB期的Grade3的复发高风险早期肺腺癌患者，术后可以采用奥希替尼术后靶向辅助治疗，以降低术后复发的可能。