小儿便秘辨治经验

卢医  昨天
便秘是儿科临床常见的多发病。近年来，随着人民生活水平的提高，饮食和生活习惯的改变，便秘患儿有逐渐增多趋势。便秘日久，可引起食欲减退、腹胀、甚至腹痛、头晕、睡眠不安等，严重者可导致脱肛或肛裂，使小儿恐惧排便，又因恐惧而拒绝排便，更加重了腹胀和情绪躁动不安，从而形成恶性循环，对儿童的身心健康和生长发育产生不利影响，是目前儿科领域值得关注的重要课题。由于小儿有其独有的生理、病理特点，因而治疗小儿便秘不能完全等同于成人，一味清热泻下往往适得其反。为此，笔者总结多年诊治小儿便秘临床经验，以飨同道。

1病位在大肠，而病机关键在脾、肺、肝

中医学认为，小儿便秘的发生与饮食不当有很大关系。《景岳全书·小儿则》说：“小儿饮食有任意偏好者，无不致病，所谓爽口味多终作疾也，极宜慎之。”小儿“脾常不足”，加之饮食不节，食物不能转化为水谷精微被人体吸收利用而停滞肠道，日久化热；且脾胃为气机升降之枢纽，大、小肠之运动受脾气运化功能的支配，脾气不足则升降失常，浊气不降而致便秘。肺与大肠相表里，肺之燥热可移于大肠，致大肠传导失职；肺气壅滞亦可致气机升降失常，肠道传导功能失常而出现便秘。肝主疏泄，能调畅全身气机，且能促进脾胃的运化功能和大肠传导功能以助大便排泄。小儿“肝常有余”，不仅见于小儿易动肝风而发热惊厥等，亦见于小儿情绪不稳定及性情急躁，因肝不仅主风，亦主情志与疏泄，加之现代小儿多被溺爱，养成了任性、急躁的性格，所愿不遂即号啕大哭或暴跳如雷，更容易加重“肝常有余”这一病理现象，致使肝气不疏，气郁化火，伤津则肠道失润而致便秘。小儿“肝常有余”“脾常不足”，二者共同致病，形成了“肝强脾弱”的态势，肝木克伐脾土，过度升发的肝气克伐脾土本就不足的运化功能，因而临床小儿便秘常兼见脾气急躁、食欲不振等症状。正如戴元礼所云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化。”由此可见，小儿便秘病位在大肠，而病机关键与脾、肺、肝等脏关系密切。

2攻补宜兼施，以健脾行气通便为总治则

中医学认为，小儿便秘的原因虽多，但其主要病机为腑行不畅，浊气不降，大肠传导功能失常，从而导致便秘。传统辨证主要分热秘、气秘、虚秘，治疗主要以清热泻下药物为主配合益气、养阴等治法，却忽视了小儿“脾常不足”的生理特点。因小儿服用汤药的依从性较差，而目前又无专门用于治疗小儿便秘的中成药，临床常用小儿化食丸、四磨汤、王氏保赤丸、一捻金、当归芦荟丸等，虽能暂时缓解症状，但停药后容易复发，往往效果不理想。其主要原因是由于组方不符合小儿便秘的病因病机规律和生理病理特点，所以难以从根本上根治小儿便秘。笔者根据小儿“脾常不足”“肝常有余”“肺脏娇嫩”的生理、病理特点，认为小儿便秘的治疗应补其不足、泻其有余，临床采取攻补兼施法，以健脾行气通便为治疗总则组方，取得了满意效果。基本方由白术、枳壳、厚朴、莱菔子、杏仁、决明子、芦荟等组成，方中白术健脾益气，促使脾健气行，推动有力，增强肠胃蠕动功能；且白术又能生津液起濡润作用，使肠道津液常润，粪质不燥，为君药。枳壳、厚朴、莱菔子宽肠下气，消食除满，与白术配伍则补中行滞，使脾气得复，津液自生而便结遂通，共为臣药。杏仁宣肺下气，润肠通便，有提壶揭盖之妙用；决明子、芦荟清肝泻热，润肠通便，使诸药直达病所，共为佐使药。诸药合用，健脾不壅阻，行气不伤气，清热不伤中，润燥无腻碍，通下无过虞，既能解除患儿便秘的痛苦，又能促进患儿的消化吸收功能，在小儿便秘的治疗上不失为一种平和而有效的治疗方法。

3典型病例

李某，男，5岁4月，2005年4月22日初诊。主诉:大便干结，2～5d排便1次，粪质坚硬如羊屎，伴有腹胀、食欲不振、脾气急躁、夜寐不安，舌质淡红、舌苔薄腻，脉滑。证属脾失健运，气机运行不畅，大肠传导障碍。治以健脾和胃，行气通便。处方：白术10g，枳壳6g，杏仁、厚朴、槟榔、莱菔子、决明子、火麻仁各10g。水煎服，每日1剂。同时嘱多进食高纤维食物如谷物类、新鲜蔬菜、水果，多饮温开水，并逐渐养成规律的排便习惯。1周后复诊，患儿大便较前顺畅，质地变软，但仍间隔2～3d1行，其他症状均有明显改善。效不更方，继服1周痊愈。

按：小儿便秘临床最为常见，多因饮食喂养不当或者其他疾病影响脾胃正常的运化功能，导致脾运失健、气机运行不畅，大肠传导失常。因此，泻下、养阴、通便之类药物对于小儿便秘而言，只是权宜之计，虽然短期会有一些效果，但服用时间越长对孩子的脾胃功能越不利，也不能从根本上解决孩子便秘。笔者临床以健脾和胃、行气通便为治疗大法，以白术、枳壳、杏仁、厚朴、槟榔、莱菔子、决明子等为主要药物治疗小儿便秘，故能取得满意效果。