【新冠肺炎速递】警惕新冠肺炎治疗药物,可能的心脏毒性!
2020年03月08日 【健康号】 李赐恩

2019冠状病毒病(COVID-19)是由新型冠状病毒引起的以肺部炎性病变为主的疾病,还可引起肠道、心脏、肝脏和神经系统的损害和相应症状。早期主要为发热、干咳、乏力,少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、呕吐和腹泻等,重症者多在发病一周后出现胸闷、呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫,部分快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍及多器官衰竭等。COVID-19治疗药物包括抗病毒药物、糖皮质激素、抗菌药物、免疫球蛋白、益生菌制剂、中成药等。
一、抗病毒药物
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中指出:抗病毒治疗药物主要是α-干扰素(IFN-α)、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林磷酸氯喹、阿比多尔。同时建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效,不建议同用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。
 
《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案(试行第一版)》中指出:目前只有少数抗病毒药物得到了初步的临床验证。可试用α-干扰素(IFN-α)雾化吸入,可口服磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦。以上4种口服抗病毒药物原则上单独应用,但可联合α-干扰素(IFN-α)雾化吸入。
 
1.α-干扰素(IFN-α)
 
α-干扰素(IFN-α)有广谱抗病毒及免疫调节作用。其可引起心律失常、心肌梗死、心肌病,有心梗或心律失常者尤需要监护。禁用于有心绞痛、心肌梗塞病史及其他严重心血管病史者。
 
2.洛匹那韦/利托那韦
 
利托那韦可抑制CYP3A4介导的洛匹那韦代谢,而产生更高的洛匹那韦浓度。其使用可出现轻度的无症状性PR间期延长,若有结构性心脏疾病和原有传导系统异常或联用可引起PR间期延长的药物(如维拉帕米或阿扎那韦),有罕见报道发生2度或3度房室传导阻滞。慎用于合并PR间期延长等并发症者。避免用于先天性长QT综合征、低钾血症及正使用其他延长QT间期药物如红霉素克拉霉素、氯苯那敏、奎尼丁、贝达喹啉,需加强心电图监测。
3.利巴韦林
 
利巴韦林为核苷类广谱抗病毒药物,对RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用,可抑制病毒的复制与传播。其大剂量可致心肌损害。有显著或不稳定性心脏病症状者不应使用,若使用时出现任何心脏病恶化症状,应立即停药并给予相应治疗。
 
4.磷酸氯喹
 
磷酸氯喹是4-氨基喹啉类衍生物,有广泛的抗病毒及免疫调节作用。其可引起窦房结抑制,致心律失常、休克,严重时可发生阿-斯综合征而致死亡。心脏骤停是磷酸氯喹的最严重不良反应,其引发的心衰多是在原有心脏病变的基础上发生。严重心律失常之前不一定有常规心电图改变,用药后主要表现为传导阻滞,要密切关注Q-T间期的变化。若QT间期延长或出现心率减慢,注意减量或停药。用药前需心电图检查正常,治疗期间定期监测心电图及电解质,有条件时进行血药浓度监测。
 
患有心律失常(如传导阻滞)、慢性心脏病者慎用或禁用。因原有基础疾病需使用洋地黄类药物、肝素、胺酮、多潘立酮氟哌利多氟哌啶醇、氟哌利多、阿司咪唑、泊沙康唑、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪、西沙比利、吲达帕胺、氯丙嗪、链霉素、昂丹司琼、阿扑吗啡、奥曲肽、单胺氧化酶抑制剂、氟羟强的松龙者,慎用或禁用。洋地黄化后使用磷酸氯喹易引起心脏传导阻滞;禁与喹诺酮类、大环内酯类及其他可能致Q-T间期延长的药物联用,以免QT间期延长,致尖端扭转室速的风险。
 
此外,《关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》(国卫办医函[2020]165号)中指出:磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗剂量调整为体重50kg以上者,每次500mg,每日2次,疗程7天;体重50kg及以下者第1、2天每次500mg,每日2次,第3-7天每次500mg,每日1次,疗程7天。
 
5. 阿比多尔
 
血凝素抑制剂/膜融合抑制剂阿比多尔是一种广谱抗病毒药物,通过抑制病毒复制早期膜融合而抗病毒,对无包膜及有包膜的病毒均有作用,且抗RNA病毒的作用较抗DNA病毒的作用更显著,还可诱生干扰素,通过调节机体免疫功能,缩短疾病的进程。其不良反应有心动过缓等。对有窦房结病变或功能不全者的意义尚不明确,建议慎用。与阿奇霉素、喹诺酮类等抗菌药物联用,可能增加心衰的发生率。
二、糖皮质激素
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中指出:对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态者,酌情短期内(3-5天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)。其严重心血管系统不良反应有充血性心衰、窦性心动过缓等。甲泼尼龙主要经CYP3A4酶代谢,CYP3A4酶抑制剂如大环内酯类、三唑类抗真菌药物可增加甲泼尼龙的血药浓度。
三、抗菌药物
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中指出:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联用广谱抗菌药物。
 
1. β-内酰胺类药物,如青霉素类、头孢菌素类,有心脏毒性,其毒性症状类似哮喘样发作并急性右衰,发生机制可能与过敏体质及用药后体内产生IgG、IgM和IgE诱导的I型变态反应有关。
 
2. 大环内酯类和喹诺酮类,其心脏毒性都与药物累积量有关,其可能的机制是阻滞延迟整流外向钾电流的快速成分,使动作电位时间延长。红霉素诱发心脏毒性大多出现在心功能不全者;红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。喹诺酮类可使QT间期延长,尤其易发生于有QT间期延长史、心动过缓、电解质紊乱、急性心肌梗死及正在使用Ia或III类抗心律失常药物或其他可延长QT间期的药物等。因大环内酯类可致Q-T间期延长,与喹诺酮类联用可增加Q-T间期延长及发生致命性心律失常的风险,不推荐合用。
 
3. 林可霉素偶可致心律失常。庆大霉素有引起心律失常、变态反应性心肌炎等报道。
 
4. 另外,抗真菌药物伊曲康唑可能有潜在的抑制心肌收缩力的作用,心功能障碍者如充血性心衰或有类似病史者,不可使用。两性霉素B对心肌有损害作用。
四、益生菌制剂
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中指出:可使用益生菌制剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染。此外,还能有效减少抗生素相关性腹泻发病率。制酸药、抗菌药物可降低益生菌制剂的活性,不应同服,必要时可间隔3h。
 五、其他
1.含麻黄成分的中成药,高血压、心脏病者应慎用。

2. 此外,新冠肺炎除了典型呼吸系统表现,也有一定比例出现了心脏受累的临床表现,心肌损伤在新冠肺炎者中比较常见。建议新冠肺炎者如合并急性心肌损伤,可用营养心肌药物,如辅酶Q、维生素C、磷酸肌酸钠、极化液等。警惕急性暴发性心肌炎的发生。若是QT延长导致的室性心动过速,不应使用胺碘酮。

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