肺部孤立性结节（SPN）是指直径≤3厘米的肺实质内的类圆形病变，不伴有肺不张、肺炎、淋巴结肿大。江西省胸科医院胸外科王武明

随着影像技术日新月异的改进及人们健康体检意识的提高，肺部孤立性结节发现越来越多。SPN包括许多不同性质的病变，如良性肿瘤、恶性肿瘤、转移性肿瘤、炎性假瘤、肉芽肿性病变等。尽管这些病变性质各异，但其影像表现有颇多相似之处，有些甚至相同，难分彼此，成为肺部影像学鉴别诊断的难点之一。

在众多的影像检查手段中，胸部CT检查在SPN定性诊断中是应用最广泛、最可靠、最有价值的无创性诊断方法。以CT表现为基础鉴别SPN的良恶性应全面观察，综合分析结节的部位、大小、密度、内部结构、边缘形态、强化特点及与邻近结构的关系，对鉴别肺结节良恶性意义重大。

一、结节部位  尽管肺部良恶性结节可以发生在任何部位，但在上叶前段是肺癌的好发部位，而上叶尖后段及下叶背段是良性病变结核的好发部位。

二、结节大小  研究表明，直径大于20㎜的结节恶性概率高达50%；8-20㎜的结节恶性概率18%；4-7㎜的结节中的恶性概率不足1%；小于4㎜的结节极少出现恶性。因此，结节大小对良恶性的判断有一定意义。

三、结节密度   CT能够对肺部结节密度进行定量分析，从而区分不同的病变及组织。

（一）密度  结节的密度是鉴别其良恶性的重要指标。研究表明，肺结节代表性CT值≥164HU即可考虑为良性病变，建议定期复查2年；小于此值则考虑为“不确定性结节”，应进一步检查。

（二）钙化  钙化是良、恶性结节鉴别的重要特征。良、恶性结节均可发生钙化，但两者钙化的类型有区别。结节出现中心性钙化、分层钙化、弥漫性钙化、爆米花样钙化被认为是良性病变的特征。肺恶性结节的钙化主要有两种来源，一是肿瘤生长过程中将肺内原存的钙化灶包入其中，此类钙化多为局限于结节某一部位的少许斑点状钙化，常见于结节的边缘。另一种钙化为营养障碍性钙化，在CT图像上呈现为小片状高密度影，多为偏心分布。此类钙化密度相对较低，CT值约120HU,普通X线一般不能显示，故有“亚X线钙化”之称。

（三）脂肪  SPN内的脂肪密度区具有重要诊断意义。如果结节内有脂肪密度影高度提示良性结节，多为错构瘤或脂肪瘤。但一些转移性结节也可出现脂肪密度，如：转移性脂肪肉瘤、肾母细胞瘤。脂肪密度一般CT值为-40~-120HU，需要与结节空洞相鉴别，空洞CT值小于-200HU。

四、结节内部结构

（一）空泡征  指肿瘤内部出现的中心性或边缘性含气腔，为小于5毫米的透亮影。其病理基础是未被肿瘤破坏或替代的肺结构支架，部分是肿瘤坏死腔，或含粘液的腺腔结构。多见于恶性结节，尤其是肺泡细胞癌，其出现频率随肿瘤增大而减小。

（二）空洞  空洞是肿瘤组织坏死，坏死组织随支气管排除而形成。影像上定义为大于相应支气管径2倍，且与上下层面支气管不相连的灶内低密度影，或大于5㎜的圆形、类圆形空气样低密度影。恶性空洞多呈偏心性，内壁欠光滑、常凹凸不平，空洞壁厚薄不均。多见于鳞癌。

（三）磨玻璃征  磨玻璃影目前越来越受到重视，被认为是早期肺癌的重要征象。表现为肺野内局限性单薄的密度增高影，不密实，血管影仍可见。常见于腺癌、肺泡细胞癌等。

五、结节边缘

（一）分叶征  分叶征是肿瘤向各个方向生长不均及生长受阻所形成，分叶征又可分为深分叶、中分叶与浅分叶，以分叶部分的弧度为标准，弧距与弧长之比大于0.4为深分叶，小于0.2为浅分叶,0.2-0.3为中分叶。肺癌约有80%为深分叶，良性病变多为边缘光滑或浅分叶，可见深分叶对周围性肺癌具有重要价值。     

（二）毛刺  毛刺是表现为自结节边缘向周围伸展、放射状、无分支、直而有力的细条状影，近结节端略粗，是肿瘤沿小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管间隙生长所形成，分长毛刺和短毛刺。短毛刺是恶性病变中最具特异性的形态学特征，对原发性肺癌来说，其阳性预测值可高达90%。典型短毛刺在肺窗上表现为结节周围放射状排列细短小刺，也称放射冠，周边还可见不同程度的气肿带。但多数病人仅能在部分边缘见毛刺或不典型毛刺。毛刺也见于结核瘤及炎性假瘤等良性病变，但毛刺形态不清且粗长。

（三）晕轮征  指结节周围的、不密实（非实性）密度稍低的区域。其主要与出血性恶性肿瘤及支气管肺泡细胞癌有关。Austin JH等所做的研究中，几乎所有的有晕轮征的结节均为恶性。

五、结节与周围组织关系

（一）胸膜凹陷征  是指肿瘤侧细条状影与胸膜侧对称的类三角形或喇叭口样影，其病理基础是结节内纤维疤痕收缩形成，并无胸膜本身的增厚、粘连等。胸膜凹陷征在癌性病变中出现的概率为57.9%，而良性病变中出现的概率为4.2%，多数文献认为胸膜凹陷征的出现提示肺内结节恶性的可能。有报道胸膜凹陷相关结节切迹征

（二）血管集束征  是指一支血管或多支血管在结节病灶的牵拉下向结节方向靠拢、聚集，或穿过结节，或在结节边缘截断，其中的血管可有或无不规则增粗或扭曲。周围性肺癌中血管集束征发生概率67%，高于良性结节，且周围性肺癌的血管集束征向结节移位并截断。

（三）卫星病灶  结节周围出现卫星病灶，强烈提示良性病变的可能，如：肺结核等。其良性结节的阳性预测值达90%。

六、强化特点  CT增强扫描提供了结节的血流信息,为结节的定性诊断提供了重要信息。恶性结节的血管床一般由不成熟的血管及血窦构成，造影剂容易渗透，故多明显强化。而良性结节在除肉芽组织和动静脉瘘外，一般不强化或仅有轻度强化。研究表明，恶性结节的增强值均大于20HU;采用30HU作为作为良恶性结节增强值的分界，其敏感性为99%，特异性54%。

七、动态变化  对不确定性结节应动态进行观察，如观察过程中出现结节增大或出现典型毛刺、切迹、胸膜凹陷等影像学征象，应考虑恶性结节的可能，需进一步检查与处理。

SPN的CT征象反应了肿瘤肺癌的生长方式及内部结构特点，对征象显示越多，诊断的价值越大，诊断的准确性越高。因此，科学辨别结节CT征象，对缩小鉴别范围，尽快做出定性诊断具有重要意义。