外伤肝破裂合并颅脑损伤是一种严重的复合伤,其治疗原则如下:
急救处理
- 维持生命体征稳定:
- 首先确保气道通畅,清除口腔和鼻腔内的异物、血液和分泌物。如果患者呼吸微弱或呼吸骤停,应立即进行气管插管或气管切开,给予机械通气支持。
- 快速建立有效的静脉通路,最好是两条以上的大静脉通道,补充晶体液和胶体液,纠正休克引起的低
血压和组织低灌注。同时,根据患者的血型,积极准备输血,维持血红蛋白在合理水平。
- 评估损伤严重程度:
- 快速进行全身检查,包括格拉斯哥昏迷评分(GCS)来评估颅脑损伤程度,检查腹部体征(如压痛、反跳痛、肌紧张等)初步判断肝破裂情况,同时借助影像学检查(如头颅CT、腹部超声或CT)确定损伤的具体部位和严重程度。
颅脑损伤优先处理原则
- 防治颅内高压和脑疝:
- 密切监测颅内压(ICP),对于颅内高压患者,可使用甘露醇、
呋塞米等脱水药物降低颅内压,但要注意避免血容量不足和电解质紊乱。
- 对于有明显脑疝迹象(如瞳孔不等大、意识障碍加深等)的患者,如条件允许,应紧急进行开颅减压手术,清除颅内血肿、挫伤脑组织,减轻颅内占位效应。
- 脑功能保护和支持:
- 维持脑灌注压(CPP)在合适范围,避免低血压和低氧血症对脑组织的二次损伤。
- 控制癫痫发作,对于有癫痫风险的患者,预防性使用抗癫痫药物。同时,采取适当的脑保护措施,如亚低温治疗,降低脑细胞代谢,减轻脑缺血再灌注损伤。
肝破裂治疗原则
- 控制出血:
- 如果是开放性肝破裂,在急救现场可直接用无菌纱布或敷料压迫止血。在手术室,可通过手术探查,用血管钳夹闭出血血管或使用止血材料进行止血。
- 对于闭合性肝破裂出血严重的患者,若生命体征允许,也应尽快手术止血;若患者情况不稳定,可先采用介入栓塞止血,待病情稍稳定后再考虑进一步手术。
- 修复肝脏损伤:
- 根据肝脏损伤的程度选择合适的手术方式。对于轻度肝破裂(如Ⅰ - Ⅱ级),可采用单纯缝合修补术,用可吸收缝线将肝脏裂口缝合,消除死腔。
- 对于较严重的肝破裂(如Ⅲ - Ⅴ级),在情况允许时,可考虑肝部分切除术,切除失活的肝组织,防止术后发生感染、胆瘘等并发症。
综合治疗原则
- 多学科协作:神经外科、普外科、麻醉科、重症监护室(ICU)等多科室密切配合。在手术过程中,麻醉师要精准控制患者的生命体征;术后在ICU进行密切监护,确保患者平稳度过危险期。
- 并发症防治:
- 预防感染,合理使用抗生素,覆盖可能的病原菌,包括革兰阴性菌和厌氧菌等。
- 密切关注患者的凝血功能,防止弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。同时,注意预防肝肾功能衰竭、应激性溃疡等其他并发症。
- 个体化治疗:充分考虑患者的年龄、基础疾病、损伤的具体类型和程度等因素,制定最适合患者的治疗方案。例如,对于老年患者或有严重基础疾病的患者,治疗决策要更加谨慎,权衡手术风险和收益。