原创 溃疡性结肠炎的诊断需审慎
2020年01月01日 【健康号】 刘继喜

溃疡性结肠炎;诊断;未确定型结肠炎

      20年前我把兴趣点一度锁定在炎症性肠病(IBD)的时候,觉得诊断溃疡性结肠炎(溃结)要比克罗恩病容易的多。因此,大部分的焦点盯在少见的小肠疾病,如克罗恩病、肠白塞病、CMUSE、小肠淋巴瘤等。按照现在的医学水平,应该说,溃疡性结肠炎的诊断是不需要太多强调了。近来,有数名已经诊断“溃疡性结肠炎”2年以上的患者就诊,仔细复习病史、化验资料及内镜资料,感觉诊断的确牵强,而且患者及家属也缺乏必要的宣教。其中一位我费了很多力气跟她解释,目前诊断溃结不能成立。她一时竟然不能接受。因此觉得再把诊断普及一下是很有必要的。

       符合哪些标准我们才可以比较肯定地诊断溃疡性结肠炎呢?

1.临床表现:

     溃结的发病年龄在20-49岁,原因不明的腹泻、黏液脓血便,反复或者持续发作,可以伴随出现下腹痛、大便不尽感,就诊时病程大多超过一个月以上。记住的是,黏液脓血便是溃结最常见的症状。不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。

2.肠镜表现:

      溃结的诊断需要肠镜检查。肠镜表现在肠镜报告中大多会具有以下特点:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布。轻度的为红斑、黏膜充血和血管纹理消失;中度炎症反应的为血管形态消失、出血黏附在黏膜表面、糜烂,常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加;重度炎症反应内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡。

3.病理表现:

       符合溃结的典型病理报告会包括以下:(1)固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润(即隐窝炎),乃至形成隐窝脓肿;(2)隐窝结构改变,杯状细胞减少等;(3)可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。

       对于符合以上3条表现的,相信每一位消化专科医生都会做出正确的诊断。但是每个人都是一个独特的个体,因此,即便罹患同一种疾病,表现也会差别很大。对于那些临床表现不典型,比如说,只有腹泻,没有便血,甚至于也有人表现为便秘;对于那些内镜表现不典型,只有回盲瓣炎症,或者阑尾开口周围炎症,或者说只有一个节段的肠道炎症。我们如何诊断?

      我国于1978-2018年分别多次制定了中国炎性肠病诊断和治疗的共识意见,共识反复强调,溃疡性结肠炎诊断缺乏金标准,主要结合临床、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑,应在一定时间(一般是6个月)后进行内镜及病理组织学复查。对于初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者,暂不确诊UC,应予密切随访。

      事实上,在发病率高的欧美国家,炎症性肠病的分型一开始就不是很容易的。早在1966年Hawk等就提出了慢性溃疡性结肠炎型、节段性肠炎型及未分类溃疡型。1970年Kent等首先提出了“未确定型结肠炎”这一名词,用来描述那些诊断时证据不足或具有重叠特征的病例。1974年Morson提出了未分类型结肠炎这一病理诊断名词。1978年Price提出了使用“结肠炎-未确定型”取代未分类结肠炎这一分型。1997年“英国胃肠病学会倡议”提出了对于不能明确区分者应划为未确定型结肠炎。我国的共识近几年也明确提出了未定型结肠炎或炎症性肠病未分化型(IBDU)。

     溃疡性结肠炎为慢性疾病,会给患者和家庭带来心理、生理和经济上的巨大负担。因此熟练掌握溃结的诊断标准,动态观察患者病情,仔细分析患者的病情变化,定期随访,对于不能明确诊断或者分型的,应该分为临床疑诊、临床拟诊和临床确诊。即便是已经诊断的,对每位病人定期(如每隔5年)进行诊断评价,对于减少偏倚,提高诊断水平也是很有必要的。


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