现状：
由于复发性流产（RSA）病因复杂且异质性强，加之患者缺乏特异性临床表现，缺乏有循证医学证据的诊疗措施，多数从业人员未接受过生殖免疫领域的基础理论和临床技能的专业培训，导致过度诊断、过度治疗、超适应证用药等现象普遍存在。

发病特点：
育龄期女性发生1次流产的风险为10%左右，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。

仅有1次流产史的患者，其再次妊娠发生流产的风险较低，妊娠成功率较高，而随着流产次数的增加，再次妊娠流产的发生风险将显著增加，尤其是在发生3次及以上的流产后，其流产的再发风险可达到80%。

对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。

专家建议：鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为复发性流产，包括连续发生的生化妊娠。

专家特别强调：要注意流产的连续性和重视流产的再发风险。

专家强烈推荐：根据患者年龄和流产次数来评估预后（强推荐，3级证据）

染色体因素：

研究发现，3%～8%的RSA夫妇中至少有一方存在染色体异常，其中92.9%为结构异常，少部分为数目异常，而最新的研究证实在常规核型检测没有发现异常的RSA患者中染色体异常携带者发生率高达11%～14%。染色体结构异常包括相互易位、嵌合体、环状染色体、染色体插入、倒位、缺失以及复杂重复等，其中以平衡易位（24.7%）和罗氏易位（17.6%）最为常见。

既往认为染色体多态性是发生在染色体异染色质区域的非病理性变异，包括结构、着色强度、带纹宽窄等方面的微小变异，但越来越多的研究显示，染色体多态性会增加复发性流产的发病风险，同时还与不孕不育、精子质量下降、出生缺陷等存在关联。

胚胎染色体异常是造成自然流产的常见原因，注意：流产发生的越早，胚胎染色体异常的发生率越高。

专家观点和建议：对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对复发性流产夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。

解剖因素：

专家观点和建议：建议对有复发性流产病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。

内分泌因素：

甲状腺功能紊乱能增加妊娠丢失风险，约28.8%的RSA患者甲状腺自身抗体（TGAb、TPOAb）阳性。目前发表的共识和指南均推荐对RSA进行甲状腺功能筛查。

建议对RSA患者常规进行生殖激素检测［包括月经周期第2、3天的卵泡刺激素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、PRL和黄体高峰期的P水平］、甲状腺功能［包括三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb］以及空腹血糖筛查，必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。

感染及生活因素：

感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多，是否治疗仍未达成共识。

专家观点和建议：不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。

研究发现吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒以及恶劣环境暴露等均会增加流产风险，同时研究发现RSA患者不论在孕前还是孕后抑郁及焦虑指数都有明显增高。

治疗
对于反复出现胚胎或胎儿严重染色体畸变者，可考虑行PGT技术进行辅助生殖。目前，没有足够证据证明PGT-A在提高不明原因RSA患者活产率方面优于期待治疗，除非合并高育龄或既往胚胎染色体异常。暂不建议对染色体核型正常的夫妇常规采用PGT-A辅助生殖技术。

建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。常用药物为丙基硫氧嘧啶（PTU），孕期使用较为安全，不会增加胎儿畸形和新生儿甲减的发生风险。

建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平

建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。

70%～80%的流产发生在早孕期。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。早孕期血β-hCG水平仅反映绒毛活性，与妊娠结局并无直接相关。

专家观点和建议：条件性推荐对RSA患者妊娠后检测血β-hCG水平，不推荐检测早孕期血清孕酮水平及其变化；建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。

随着妊娠的进展，妊娠合并症的病情可能会加重，各种妊娠并发症的发生危险也逐渐增加，RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应加强监测。



本文系安徽中医药大学第一附属医院生殖医学中心蒋平副主任中医师发布，未经授权，请勿转载。

作者简介：蒋平，副主任中医师，硕士生导师，安徽省首批名中医经验传承人。现就职于安徽中医药大学第一附属医院生殖医学中心（3楼生殖男科专区）。