邓某某，男，44岁。初诊：2021年10月9日。

患者因“性功能下降2年，夜寐不安1月”门诊就诊。自诉入睡困难，寐时易醒，1-2小时醒一次，易情绪烦躁，口干口苦，纳可，二便调。既往2年前不明原因出现勃起障碍和早泄，刻诊望其面色红涨，舌暗红苔黄腻，按脉弦滑。平素常年间断性夜班史10余年。中医诊断：阳痿，不寐；中医辨证：命门火衰，精关不固为本；心肝火旺，心神不安为标。

治疗第一阶段（首~复诊10月9日-11月5日）：和解清热，镇心安神去其标；拟方柴胡加龙骨牡蛎汤合滋阴宁神汤为主，处方如下：柴胡12克，龙骨15克，黄芩9克，党参10克，制半夏9克，生大黄3克，牡蛎15克，煅磁石10克，当归10克，白芍10克，熟地黄10克，茯神12克，白术10克，酸枣仁9克，川芎10克，制南星6克，甘草3克，黄连3克。7剂，早晚分服。二诊时睡眠改善，排便质稀，但观其舌苔黄腻如旧，上方易生大黄为制大黄6克，续服14剂。

治疗第二阶段（三诊~七诊11月06日-1月14日）：三诊时患者夜寐完全改善，能持续睡眠5小时左右，纳可，二便调，舌红苔薄少，脉弦滑。故拟补肾固精壮阳，疏肝解郁宁心安神继续调治。处方以五子衍宗丸合柴胡疏肝散为主：菟丝子20克，五味子3克，枸杞子24克，覆盆子12克，车前子15克，柴胡9克，香附9克，川芎10克，枳壳9克，白芍10克，陈皮6克，甘草6克，黄柏9克，灵芝30克，丹参15克，合欢米12克，连翘心6克，锁阳18克。早晚分服。

治疗第三阶段（八诊~九诊1月15日-2月18日）：患者在第二阶段的治疗过程中，阳痿早泄症状逐渐改善，至八诊时连续睡眠能维持6小时左右，偶有射精无力感，时盗汗，故进一步加强补肾固精起阳之力，予五子衍宗丸合知柏地黄丸，加韭菜子9克，蛇床子9克，巴戟天12克，生麦芽30克，桂枝9克，桑叶30克，鹿角霜12克，生山楂9克。至九诊时诸症为安，减半药量，14剂，嘱服1月。

按 阳痿是指青壮年男子，由于虚损、惊恐、湿热等原因，致使宗筋失养而弛纵，引起阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的一种病证。《景岳全书·阳痿》：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”然临床所见此类患者往往病机复杂，不能孤注一掷补肾壮阳，否则易犯虚虚实实之戒。

本案初诊舌苔黄腻、睡眠不安、情绪烦躁，表现出心肝火旺兼湿热的症状，治疗先予柴胡加龙骨牡蛎汤合滋阴宁神汤和解清热，镇心安神；待湿火尽除，才予五子衍宗丸合柴胡疏肝散，一边疏导气机，一边补肾益精；阳痿早泄症状逐渐改善后，加大补肾益精壮阳之功，在五子衍宗丸合知柏六味地黄丸的基础上，加用韭菜子、蛇床子、巴戟天、鹿角霜、桂枝点燃命门之火，如此精足而火旺，使患者恢复正常的功能。

本案治疗重点阳痿和不寐，阳痿病程长，不寐病程相对短；阳痿难治，不寐相对易治。治疗先从不寐入手，清泻疏导为主；渐次到阳痿，补肾固精为本，加之患者坚持不懈地服药和随诊，最终获得良好疗效。

别解

1、阳痿治疗必疏肝：阳痿的整个病程中，往往存在因郁致痿的因素，后又可因痿致郁。《景岳全书·阳痿》中指出，凡忧思、焦虑、抑郁、惊恐皆致阳痿，认为“凡思虑焦劳忧郁太者，多致阳痿”。现代医家蒋健教授在《郁证发微六十论》中提到郁证阳痿论，认为阳痿乃事关男性尊严之隐疾，多耻而不宣，因痿致郁临床常见。故而治疗该疾病，切不可一味补火助阳，应使志意舒泄，阳气开而阴痿立起也。

2、循序渐进言补益：中医素来有“虚不受补”之说，临床判断体虚容易，进补用对补药却难。比如舌苔厚腻的人群，食补药补都可能不被脾胃所接受，进补反而壅滞腻膈，使人脘腹胀满气机不畅；癌因性疲劳的人群往往正气虚邪气盛，此时进补可能助长邪气且不能改善体虚症状；持续进补会存在瓶颈期，人体或耐受或出现不适症状，临床所见不当进补导致的上火、失眠、便秘、心悸、头晕等症状比比皆是……所以进补宜先辨证而后缓图之。

3、五子衍宗丸之效：五子衍宗丸起源于唐朝，据考证，最早记载于道教的《悬解录》，书中有张果老献给唐玄宗的五子守仙方，即是五子衍宗丸的原貌。五子衍宗丸全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子五种中药组成。全方补肾填精、疏利肾气，被誉为“古今种子第一方”。该方性质平和，对于现代社会常见的男子精子活力低下、少精症、遗精早泄等均有益处。