痉挛状态的康复管理

狭义的痉挛状态是指上运动神经元及其调控系统损伤所致的速度依赖性牵张反射亢进，主要表现为肌肉被动牵伸阻力增高。痉挛状态产生的确切病理生理机制尚不明了，目前主要认为皮质网状通路受损后，抑制性下行调控通路作用减弱，下运动神经元兴奋性增高，表现为牵张反射增强，从而产生痉挛状态。

脑外伤后痉挛状态的发病率缺乏充分资料，估算在13%～20%。痉挛状态可产生疼痛、肌腱挛缩和关节畸形，并可加重运动障碍，降低脑损伤患者的日常活动能力，严重影响生活质量。

1．评估：

临床常用量表包括改良Ashworth量表和改良Tardieu量表。改良Ashworth量表是肌张力量表，使用简便，但效度存疑，广泛用于上下肢痉挛状态的定性评估，推荐作为判断肌张力的初筛检测方法。改良Tardieu量表可评价不同牵伸速度下"抓住"角度的差异，主要用于区分痉挛和挛缩。

2．康复措施：

痉挛状态在特定情况下可能产生功能性获益，痉挛状态的管理目标需结合患者实际情况和阶段性康复目标共同确定。

(1)痉挛状态的预防：①避免不良刺激：治疗颅脑创伤的原发疾病，防治感染、压疮、尿潴留和(或)尿路结石、便秘和(或)肠梗阻、异位骨化及疼痛等不良刺激可减少脑损伤后痉挛状态的发生。②抑制交感亢进状态：维持生命体征稳定，积极治疗严重脑损伤后交感亢进状态(血压升高、心率加快、体温升高)，可有效预防痉挛状态发生。

(2)痉挛状态的治疗：

①全身药物治疗：替扎尼定：中枢性α2受体激动剂，广泛用于各种原因所致的脑损伤后痉挛状态，对脑损伤后交感兴奋状态也有较好的治疗效果，注意低血压和肝功能变化等不良反应。乙哌立松：通过降低肌梭敏感性，减少牵张反射传入神经兴奋抑制肌肉痉挛状态，还可有效控制因痉挛状态导致的疼痛。氯硝西泮：通过增强GABA-A受体的抑制效率，降低脑干网状系统兴奋性，从而控制痉挛状态。同时还有减缓脑损伤减压术后脑水肿的作用，可降低严重颅脑外伤的死亡率。巴氯芬：通过激活GABAB受体降低脊髓内突触反射的敏感性，主要用于脊髓损伤后痉挛状态的治疗。可不同程度地降低脑外伤后痉挛状态的程度，对严重脑损伤后痉挛状态的治疗效果尚存在争议。其他：加巴喷丁、普瑞巴林等药物可能会发挥一定的抗痉挛状态效果。

②局部药物干预：肉毒毒素注射有效、相对安全，是局部肌痉挛状态的首选治疗方法。肌电图和肌肉骨骼超声是肉毒毒素注射常用的引导定位方法，可提高操作的准确性。大剂量多块肌内注射可能增加肉毒毒素不良反应的风险。诊断性神经阻滞：对神经行局麻药阻滞，可暂时性减轻痉挛状态，并评估使用更长久治疗方案的潜在获益。化学性神经毁损：肌电引导下将乙醇或苯酚注射至神经干可使神经脱髓鞘及轴突崩解，能够长时间控制痉挛状态。该方法常见感觉减退、肌无力等不良反应，不作为一线推荐。

③物理治疗：牵伸训练：牵伸训练可减轻脑损伤后肌肉痉挛状态，是痉挛状态物理治疗的基础，推荐使用。神经电刺激：对经皮神经电刺激治疗痉挛状态效果的系统性综述表明，相关试验参数差距很大，很难得出一致性的结论。但因其操作简便、花费少、不良反应小，可推荐尝试使用。磁刺激：对重复经颅磁刺激治疗痉挛状态的荟萃分析表明，其仅对脑干损伤所致的痉挛状态起到明显减轻痉挛状态的效果，而对大脑半球损伤所致痉挛状态的治疗效果尚需进一步研究。重复周围神经磁刺激治疗脑损伤患者肢体痉挛状态的效果有限，对促进运动功能没有效果。冲击波：冲击波可安全有效控制踝关节跖屈痉挛状态，增加踝关节主、被动背伸活动度，并可改善步态。振动疗法：针对痉挛状态肌肉局部的振动疗法可减轻痉挛状态，并改善运动功能。全身振动疗法可能对减轻脑瘫下肢痉挛状态有效，对降低卒中或脑外伤后痉挛状态则证据不充分。推拿：一项前瞻性多中心随机对照试验表明连续4周的推拿可有效降低脑卒中后屈肘、屈腕、屈膝、伸膝4组肌群的肌张力，效果维持长达3个月，而其他肌群的痉挛状态则未见改善。

④手术治疗：鞘内治疗：鞘内注射巴氯芬或鞘内植入巴氯芬泵持续给药可显著降低脑损伤后的肌张力增高，并可改善患者的运动功能。推荐用于口服药物效果不佳的痉挛状态的控制。选择性后根神经切断术：多用于控制严重痉挛状态型脑瘫患儿的痉挛状态，可有效减轻痉挛状态并可改善下肢步态，不良反应主要为感觉减退和共济失调。脑外伤所致的成年痉挛状态性偏瘫患者也可能从该手术获益。总体而言，选择性后根神经切断治疗非脑瘫所致的痉挛状态样本量较少，且缺乏术后标准化的评定和长期的功能随访。