尊敬的刘大夫：

您好！

我是您的患者郝女士，一直想给您写感谢信，感谢帮助我顺利生产一子，您是位名副其实的“送子观音”。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我于2009年第一次意外怀孕，由于当时年轻，没想那么多，孕40天时草率地做了人工流产，不想这一次错误决定对我日后的影响很大。2011年10月我又怀孕了，孕24周产检后发现胎儿为“唐氏综合征”（21-三体综合征、先天愚型），无奈行了引产术，身体和心理上所承受的痛苦让我很长时间不能释怀。2014年3月我第三次怀孕了，当时我既高兴又担心，担心不能顺利生产，万一以后再也不能有孩子了怎么办？经多方打听，您的医术精专，医德高尚，对不孕和反复胎停也很有研究，已为百余人保驾护航、成功助孕生产。找您看病的人很多，很难挂到号，您很热心地给我加了号，一上午出诊看到了下午一两点钟，我很感动。我当时化验抗心磷脂抗体-IgG和IgM阴性，β2GP1-IgG阴性，而β2GP1-IgM 44.75RU/ml↑，夫妻双方染色体未见异常，HLA无相似位点，其他化验检查记不清了，您考虑我是抗磷脂综合征，属于不典型的抗磷脂综合征，您给我的方案是“阿司匹林片75mg，日一次口服，肝素4100IU，日一次，皮下注射，硫酸羟氯喹0.1g，日二次口服，强的松片5mg，日一次口服，钙尔奇D片1片，日一次口服”。我整个孕期无孕吐、腹痛和流血等任何不适，体重增加20斤，于2014年11月2日我顺利生产一个6斤7两的健康男孩，悬着的心彻底放下了。产后我停用了所有药物，产后一月复查β2GP1-IgM转阴，以后未再监测。我一直想抱着孩子当面感谢您，但我夫妻二人忙于生计，又无老人帮忙照顾孩子，这一拖就是2年。

直到今年3月2号我又发现怀孕了（现在30岁了），真的很想保住这个孩子。根据以往的经验，我自行打低分子肝素4100IU，皮下注射，日一次，口服阿司匹林片75mg日一次。并马上检查产科超声，发现宫内暗区，左附件囊性包块，ACl-IgG阴性，ACl-IgM阴性，β2GP1-IgG阴性，β2GP1-IgM27.5RU/ml↑,拿着结果马上又找到了您，希望“送子观音”再次显灵，让我再次顺利生产，您让我继续上一次的方案。当我信心满满时，老天又给我出了个难题，2016年4月7日因突发的“卵巢囊肿蒂扭转”在北医三院做了“全麻微创卵巢囊肿切除术”，手术很顺利，有惊无险。术后恢复好，没有出血，胎儿无异常。术前停用了阿司匹林片及低分子肝素，4月9号出院，当时很想找您咨询以后的用药情况。出院当天由于是周六怕联系不上您，我怀着试试的态度用微信联系了您的助手崔娜大夫。崔大夫很热心，马上就联系刘主任，很快回复了我，并且安慰我、鼓励我。您给我的方案同前，“阿司匹林片75mg，日一次口服（术后5天不出血就继续用），低分子肝素肝素4100IU，日一次，皮下注射（术后2天不出血就继续用），硫酸羟氯喹0.1g，日二次口服，强的松片5mg，日一次口服，钙尔奇D片1片，日一次口服”。真的很感谢您和崔大夫，有你们在，我就不再害怕了。

祝您和崔大夫身体健康、工作顺利！祝您带领的风湿免疫科再创辉煌，早日达到世界一流水平！

此致

        敬礼！

                                            您的患者郝女士（QQ号：2371131771）

                                                                 2016.4.10

回复

郝女士：

您好！

看了您的来信，首先恭喜您已经有了一个健康的孩子！

从您的怀孕经历来看，您还不属于复发性自然流产，第一次是人工流产，第二次因发现胎儿三体综合征而人工引产，第三次则害怕出现问题，做了比较全面的检查，发现一个抗磷脂抗体低滴度阳性，从而按照抗磷脂综合征进行了积极治疗，顺利成功分娩。

我在门诊看了很多的不明原因的复发性自然流产，发现最多的原因是免疫和凝血因素，几乎占所有原因的60%以上，因此需要进行全面的检查，免疫方面的检查包括 ANA, ANCA, ds-DNA,ENA, IgM和IgG型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体，狼疮抗凝物，淋巴细胞亚群（包括NK细胞等），抗甲状腺抗体，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体，抗滋养体抗体，抗透明膜抗体，抗卵巢抗体，封闭抗体，白介素10与TNF比值，夫妻双方HLA相容性、免疫球蛋白，风湿三项，判断有无抗磷脂综合征、未分化结缔组织病、干燥综合征和狼疮？有无同种免疫？细胞亚群平衡失调？凝血方面的检查包括易栓组合、叶酸代谢基因、血小板聚集率、血栓弹力图，抗凝血酶III、叶酸、同型半胱氨酸和D2聚体，有无蛋白S和C活性降低、V因子活性增高、同型半胱氨酸血症、抗凝血酶III活性降低？

除免疫和凝血方面的检查外，还可能包括的检查包括夫妻双方和流产胎儿的染色体，看夫妻有无染色体多态性、平衡移位、臂间倒位和罗伯逊易位？胎儿有无三体综合征、非整倍体、多倍体、结构异常和单倍体？检查性激素（月经第二到第四天检查），甲状腺功能，血糖，抗苗勒激素，泌乳素等，有无黄体功能不全、甲减、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征(高雄激素血症,卵巢多囊), 甲亢和糖尿病？生殖能力如何？查妇科超声，阴道镜和子宫动脉超声等，有无子宫动脉阻力增高、宫腔粘连、子宫纵膈、宫颈机能不全、子宫肌瘤、双子宫和鞍状子宫？查IgM和IgG型TORCH,术前免疫八项（含艾滋病抗体，乙肝两对半，丙肝抗体），阴道分泌物查支原体和衣原体等，有无病毒、细菌和真菌等感染？还有的检查项目有血尿常规、血脂，肝肾功能，血沉，男方精液精子活力、碎片和数量检查。

在治疗过程中可能需监测的指标包括血尿常规、肝肾功能，血沉，HCG水平，性激素，甲状腺功能，血糖，泌乳素，ds-DNA, IgM和IgG型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体，狼疮抗凝物，淋巴细胞亚群，封闭抗体，白介素10与TNF比值，IgM和IgG型TORCH，易栓组合、血小板聚集率、血栓弹力图，D2聚体，胎儿超声，子宫动脉超声。

您没有复发性自然流产，仅化验抗β2GP1-IgM低滴度阳性，严格按诊断标准，您不能诊断为典型的抗磷脂综合征，但近年国内外的研究发现，产科抗磷脂综合征不同于血栓型抗磷脂综合征，其抗磷脂抗体阳性率和滴度往往比较低，也可能诱发流产，加上您怀孕不容易，要确保万无一失，故仍按抗磷脂综合征治疗。有多项研究提示，非经典的抗磷脂综合征患者按经典的抗磷脂综合征治疗后，病态妊娠事件明显减少，成功生产比例明显提高。一般来说，阿司匹林片与低分子肝素联合使用能使80%的抗磷脂综合征患者成功分娩，激素和硫酸羟氯喹仅在难治性患者使用，激素一般使用到孕14周停用。

希望您好好休养，适度活动，避免感冒和紧张激动，定期到我科和产科随诊，不要自行停药，根据化验结果及实际情况调整用药。

祝您再次顺利生产一健康的宝宝！

         崔娜（434342063@qq.com），刘湘源（liuxiangyuan@263.net）

                                                          2016-4-28