原创 细菌性肝脓肿的微创治疗
2019年06月04日 【健康号】 陈生贵

细菌性肝脓肿占肝脓肿的80%,起病隐匿,症状、体征不典型,误诊率较高。病人合并症较多,病死率高达10-30%。准确把握该病特征,选择合适的治疗方法,对于病人顺利康复至关重要。

细菌性肝脓肿的微创治疗

 

细菌性肝脓肿占肝脓肿的80%,是由于肝脏细菌感染未得到及时有效治疗演变成脓肿病灶所致。由于病人常常是老年人或伴有糖尿病、结核等免疫力低下的疾病,所以病死率高达10-30%

那么肝脓肿有什么特征呢?肝脓肿早期症状、体征不典型,开始以寒战、高热、腹胀、腹痛、饮食不佳等为主要表现。发热常常是高热,持续性或间歇性,病人可能出现右上腹胀痛,或仅仅腹胀不适。老年人反应迟钝,有的仅仅是发烧。总之,早期症状、体征不典型,常常被当做感冒,肺炎治疗。B超,CT检查没有典型脓肿病灶,仅仅是占位性病变或没有病灶,直到慢慢成熟,有脓液形成,再次复查肝脏CTB超才被确诊。因此该病误诊率很高。

那肝脓肿怎么治疗呢?根据临床病理表现肝脓肿分三期,I期即化脓性炎症期,肝脏只是炎性病灶无脓肿;II期即脓肿形成初期,少量的脓液形成,没有完整的脓肿壁;III期即脓肿形成期,脓肿已经成熟,形成完整的脓肿壁。三期都有一个共同的特征,免疫力低下、血白细胞高,高热、高消耗,全身炎症反应重、胰岛素抵抗,血糖高。因此,三期的基础治疗是一样的,即检测血糖、体温,抗感染、营养支持、降温、降血糖。值得强调的是营养支持应该采用静脉高营养,普通肠内营养不能补偿高消耗所需的能量,血糖控制在较理想的水平是抗感染疗效的有力保障。中医药治疗可以贯穿整个病程,根据每期的特点做方剂的调整。有清热化脓汤及清肝排脓方等。前者辩证为里虚热盛,治法为益气养血,清热解毒。后者辩证为肝经郁热,毒热内蕴,气滞血瘀。治法为清热活血,消肿散瘀,健脾益气。都能起到活血化瘀,消肿,降温,调理胃口的作用。还有中药外敷如蒲公英捣碎外敷大蒜芒硝外敷等都能起到化瘀散结,促进脓肿形成的作用,一般用在II期和III期。要么早期脓肿被吸收,未被吸收的则较快形成脓肿,缩短疗程。

外科治疗是肝脓肿治疗的重要方面,是III期治疗的主要方法。以前都是开腹,切开脓肿放多根引流管,充分引流。这种方法创伤大,并发症多,病程长,费用高。随着技术提高,材料进步,现在基本可以做到微创治疗。需根据不同的病情,选择不同的治疗方法。

第一、如果是肝脏中央区域单个,单腔脓肿,脓肿液化完全,脓肿壁完整则可以在超声引导下局麻下经皮经肝穿刺置入猪尾巴管,持续引流。这个引流管的优越性在于操作简单,成功率高;一次性置入,不更换器械,穿刺引流孔与管径一致,不担心脓液外流;可以通过引流管冲洗脓腔,达到充分引流;引流管在脓腔内卷曲固定,不容易脱落。

第二、如果是单个,多腔脓肿,往往一次穿刺引流不尽,则选择首先穿刺最大的,引流充分以后再评估,必要时再重新穿刺其他的脓腔。通过多次穿刺引流,基本都能引流干净。也可以选择腹腔镜下脓肿切开引流,胆道镜下把多个脓腔捅破融合成一个大的脓腔,缩短住院治疗时间。

第三、肝脏边缘脓肿,穿刺引流不便。可以选择腹腔镜部分肝切除,达到脓肿完整切除的目的。这种情况手术时机可以提前,不必等到脓腔液化完全。

第四、肝内胆管结石所致的肝脓肿,由于结石未取出,仅靠穿刺引流不能完全治愈,需要切除脓肿所在肝段或叶的胆管,可以选择腹腔镜肝段或肝叶切除术。

第五、如果肝脓肿合并腹腔其他感染病灶,则根据合并病灶的特点,结合肝脓肿的特点综合起来决定。如果是合并腹腔或盆腔单纯积液,通过腹腔感染灶和肝脓肿一起穿刺引流能解决问题。如果病灶仅仅是炎症,如附件炎,则无需特殊处理,仅穿刺肝脓肿就行了。如果伴阑尾周围脓肿则只需额外阑尾区域中药外敷就行了。如果伴胆总管结石,急性胆管炎则需配合通过腹腔镜胆道探查,胆道镜取石治疗或ERCP取石解决胆道梗阻问题。

通过抗感染、营养支持、中药内服外敷结合微创外科治疗,绝大部分肝脓肿病人都能顺利康复。需要指出的是这个病疗程较长,需要3-4周,甚至更长。因此,耐心配合治疗,是好疗效的必备条件。

 


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