细菌性肝脓肿的微创治疗

细菌性肝脓肿占肝脓肿的80%，是由于肝脏细菌感染未得到及时有效治疗演变成脓肿病灶所致。由于病人常常是老年人或伴有糖尿病、结核等免疫力低下的疾病，所以病死率高达10-30%。

那么肝脓肿有什么特征呢？肝脓肿早期症状、体征不典型，开始以寒战、高热、腹胀、腹痛、饮食不佳等为主要表现。发热常常是高热，持续性或间歇性，病人可能出现右上腹胀痛，或仅仅腹胀不适。老年人反应迟钝，有的仅仅是发烧。总之，早期症状、体征不典型，常常被当做感冒，肺炎治疗。B超，CT检查没有典型脓肿病灶，仅仅是占位性病变或没有病灶，直到慢慢成熟，有脓液形成，再次复查肝脏CT或B超才被确诊。因此该病误诊率很高。

那肝脓肿怎么治疗呢？根据临床病理表现肝脓肿分三期，I期即化脓性炎症期，肝脏只是炎性病灶无脓肿；II期即脓肿形成初期，少量的脓液形成，没有完整的脓肿壁；III期即脓肿形成期，脓肿已经成熟，形成完整的脓肿壁。三期都有一个共同的特征，免疫力低下、血白细胞高，高热、高消耗，全身炎症反应重、胰岛素抵抗，血糖高。因此，三期的基础治疗是一样的，即检测血糖、体温，抗感染、营养支持、降温、降血糖。值得强调的是营养支持应该采用静脉高营养，普通肠内营养不能补偿高消耗所需的能量，血糖控制在较理想的水平是抗感染疗效的有力保障。中医药治疗可以贯穿整个病程，根据每期的特点做方剂的调整。有清热化脓汤及清肝排脓方等。前者辩证为里虚热盛，治法为益气养血，清热解毒。后者辩证为肝经郁热，毒热内蕴，气滞血瘀。治法为清热活血，消肿散瘀，健脾益气。都能起到活血化瘀，消肿，降温，调理胃口的作用。还有中药外敷如蒲公英捣碎外敷大蒜芒硝外敷等都能起到化瘀散结，促进脓肿形成的作用，一般用在II期和III期。要么早期脓肿被吸收，未被吸收的则较快形成脓肿，缩短疗程。

外科治疗是肝脓肿治疗的重要方面，是III期治疗的主要方法。以前都是开腹，切开脓肿放多根引流管，充分引流。这种方法创伤大，并发症多，病程长，费用高。随着技术提高，材料进步，现在基本可以做到微创治疗。需根据不同的病情，选择不同的治疗方法。

第一、如果是肝脏中央区域单个，单腔脓肿，脓肿液化完全，脓肿壁完整则可以在超声引导下局麻下经皮经肝穿刺置入“猪尾巴管”，持续引流。这个引流管的优越性在于操作简单，成功率高；一次性置入，不更换器械，穿刺引流孔与管径一致，不担心脓液外流；可以通过引流管冲洗脓腔，达到充分引流；引流管在脓腔内卷曲固定，不容易脱落。

第二、如果是单个，多腔脓肿，往往一次穿刺引流不尽，则选择首先穿刺最大的，引流充分以后再评估，必要时再重新穿刺其他的脓腔。通过多次穿刺引流，基本都能引流干净。也可以选择腹腔镜下脓肿切开引流，胆道镜下把多个脓腔捅破融合成一个大的脓腔，缩短住院治疗时间。

第三、肝脏边缘脓肿，穿刺引流不便。可以选择腹腔镜部分肝切除，达到脓肿完整切除的目的。这种情况手术时机可以提前，不必等到脓腔液化完全。

第四、肝内胆管结石所致的肝脓肿，由于结石未取出，仅靠穿刺引流不能完全治愈，需要切除脓肿所在肝段或叶的胆管，可以选择腹腔镜肝段或肝叶切除术。

第五、如果肝脓肿合并腹腔其他感染病灶，则根据合并病灶的特点，结合肝脓肿的特点综合起来决定。如果是合并腹腔或盆腔单纯积液，通过腹腔感染灶和肝脓肿一起穿刺引流能解决问题。如果病灶仅仅是炎症，如附件炎，则无需特殊处理，仅穿刺肝脓肿就行了。如果伴阑尾周围脓肿则只需额外阑尾区域中药外敷就行了。如果伴胆总管结石，急性胆管炎则需配合通过腹腔镜胆道探查，胆道镜取石治疗或ERCP取石解决胆道梗阻问题。

通过抗感染、营养支持、中药内服外敷结合微创外科治疗，绝大部分肝脓肿病人都能顺利康复。需要指出的是这个病疗程较长，需要3-4周，甚至更长。因此，耐心配合治疗，是好疗效的必备条件。