病史简介：

1、患者陈某某，男性，62岁，无吸烟饮酒史，有高血压病史10余年，平素服用降压药物治疗，血压控制可。

2、2017年4月因“咳嗽伴痰中带血”至当地医院检查发现  CT检查示“右肺下叶占位伴阻塞性肺炎，右肺下叶小结节，右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液”。至上海胸科医院就诊，进一步检查发现“颅内转移及肋骨转移”，穿刺活检病理示“转移性低分化腺癌”，组织标本基因检测示“ROS1基因融合”，PD-L1表达>50%。

3、诊断：“肺癌伴颅内、骨转移cT2N3M1 Ⅳ期”（ROS1基因融合，PD-L1表达>50%）

一线治疗：

参加胸科医院一项“比较Durvalumab治疗与标准治疗（含铂化疗）用于PD-L1高表达的非小细胞肺癌患者一线治疗的Ⅲ期随机、开放、多中心研究”。于2017年5月24日开始接受PD-L1药物Durvalumab治疗（每4周一次，20mg/kg），治疗后疗效评估示肺部原发病灶和转移病灶缩小，脑部的转移瘤消失。

2017年11月胸部CT示肺内原发病灶缓慢增大，但转移病灶仍有缩小甚至消失，使用12次后出组于2018年4月出组临床试验。

二线治疗：

2018.05月进行第二次肺穿活检，病理结果提示“肺腺癌”，二代基因检测示“ROS1基因融合，丰度45.09%”，RAF1突变丰度14.6%，NOTCH1错义突变，丰度31.11%。2019.5开始服用“克挫替尼250mg b一天两次”治疗，检查示病灶缩小，期间出现皮疹，予以激素治疗后好转后再次使用，后未见明显皮疹。2019.01检查发现肺内原发病灶进一步增大，于2019.1.23再次到上海胸科医院诊疗，使用“培美曲塞+卡铂”化疗2次，2次化疗后胸部CT示肺内病灶进一步增大，予以停化疗。

三线治疗：

2019.03行第三次肺部病灶穿刺，二代基因检测示“CD74-ROS1基因融合，丰度4.91%，MAPK1/MERTK/NSD1/PIK3CA/PIK3R2/RAF1突变，TMB7.88/Mb，微卫星稳定”。

2019.03开始服用“卡博替尼”治疗（逐渐增加剂量，最大量60mg qd），服用一月后示原发灶明显缩小，继续服用至2月后示原发灶再次增大。

四线治疗：

2019.7.20日开始服用“劳拉替尼”治疗，于2019.8.6日增加至60mg qd，9月检查发现原发灶再次增大。

五线治疗：

2019.9月开始“劳拉替尼+曲美替尼”，一月后胸部CT提示原发灶继续增大。

六线治疗：

2019.10月开始“劳拉替尼+alpelisib”，现原发灶持续缩小，目前服药中。

分析和讨论：

1、患者一线治疗参加了“比较Durvalumab治疗与标准治疗（含铂化疗）用于PD-L1高表达的非小细胞肺癌患者一线治疗的Ⅲ期随机、开放、多中心研究”。使用了PD-L1药物Durvalumab治疗PFS 为一年，相比于常规于化疗明显延长。

2、患者做了两次基因检测，第一次主要的驱动突变是ROS1基因融合，丰度45.09%，予以克唑替尼靶向治疗。第二次检测提示“CD74-ROS1基因融合，丰度4.91%，MAPK1/MERTK/NSD1/PIK3CA/PIK3R2/RAF1突变，予以针对CD74-ROS1基因融合的劳拉替尼和针对PIK3CA突变的alpelisib，所以即使是六线治疗，患者目前治疗的PFS仍然超过3个月。

3、精准医学（PrecisionMedicine）是以基因组信息为基础，根据患者的临床信息和人群队列信息、应用现代遗传技术、分子影像技术、分子病理学及生物信息等技术，结合患者的生活环境和方式，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。精准医学的主要切入口是肿瘤精准诊疗，而二代测序技术（Nextgeneration sequencing,NGS）是目前读取人类疾病尤其是肿瘤性疾病基因组信息的重要技术平台，其在临床肿瘤尤其是难治性肿瘤精准诊疗中发挥重要作用已是不争的事实。