肿瘤射频治疗原理、适应症禁忌症、规程评估及注意事项(二...
2019年01月15日 【健康号】 郑昭敏     阅读 5590

  四、操作规程

  1.术前检查及准备:详细询问病史,仔细阅读术前CT、MRI摄片,严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南,正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证,根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断,决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前,应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏

  (1)患者术前评估及化验检查:肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。

  (2)术前其它检查:主要包括监测生命体征如血压脉搏等,接受常规胸部X线检查(观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗,还需检测肺功能。

  (3)术前准备:术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针,开通静脉通路。对于高度紧张的患者,嘱其放松,可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的,尽量选择仰卧位,避免斜位。呼吸以平静吸气末闭气为宜。有明显咳嗽影响操作者,术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物(比如阿斯匹林等),至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时,肌注哌替丁针75-100mg镇痛。    (4)物品准备:射频治疗仪(包括冷却循环仪)、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg;5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪,备好抢救药品。

  2.操作方法

  强调应在影像技术引导下进行操作,以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0.5 cm以上的癌旁组织,以获得“安全边缘”,彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌,在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下:

  (1)尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板,术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。

  (2)皮肤常规消毒,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时,强烈建议在静脉麻醉下进行,以确保射频消融平稳进行。     (3)必须在影像引导和监控下施行,可反复多次治疗多发病灶;治疗中密切观察患者的情况,及时发现可能存在的并发症。

  (4)在射频消融过程中,应进行生命体征的监测;一般一个治疗过程约8~12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长;到预定时间机器会自动停止消融;消融完成后, 拔针时进行针道消融,防止术后出血和肿瘤沿针道种植;根据情况决定是否消融其他位置。

  (5)肿瘤消融治疗过程中应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。

  五、射频消融疗效的评估及随访

  建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度,并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况,如有病灶残留,应积极补救治疗,提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右,采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查,可以避免碘油的伪影,比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全,可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融,应放弃消融疗法,改用其他治疗。

  六、注意事项

  1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长,须备血浆,必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者,给予小剂量的重组因子VIIa治疗;对于血小板计数<50000/mm3,PT延长大于4秒,肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。

  2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作,以配合操作。射频治疗针进入肝脏后绝对不得搅动。

  3.术后12小时内应常规监测生命体征,先每30 分钟至1 小时监测1次,如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象,应考虑使用止血药物、输血(如浓缩红细胞、血浆或血小板),必要时请外科会诊手术探查。

  4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素;若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤,可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。

  5.患者在射频治疗过程中不能移动身体,这对于完成手术、减少并发症十分重要。

  6.安装心脏起博器的患者,应在密切心电监护下进行。

  7. 嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。

  8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险:麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等;射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液;损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等;损伤胃、结肠引起穿孔可能;胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿;电极皮肤灼伤;射频消融治疗失败,针道种植转移,术后复发可能;射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因,尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。

  9.几种常见并发症的防治:

  (1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。

  (2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管,因此热凝范围不宜过大。

  (3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。

  (4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物,治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。

  (5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。

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郑昭敏
主任医师
山东省千佛山医院
肿瘤科
专业擅长:1、实体肿瘤、脾功能亢进、上消化道出血及干细胞移植的血管内介入诊疗;2、超声和C... 更多
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