原创 单手系鞋带的挑战-----常规器械单孔腔镜甲状腺癌根治术
2020年09月01日 【健康号】 邱伟华

甲状腺癌,颈部无疤痕,微创

甲状腺癌的发病率逐年增加,2017331日发表的《美国医学会杂志》(JAMA)的最新研究发现,甲状腺癌发病率在美国的上升速度高于任何其他癌症,从1975年到2013年,每年确诊的甲状腺癌病例数量增加了两倍多。在我国,甲状腺癌是近几年发病率增长最快的恶性肿瘤之一,已成为小于30岁女性最常见的恶性肿瘤。手术是甲状腺外科疾病的首选治疗方法,而以往的开放手术往往会给颈部患者留下明显的疤痕,随着生活质量的提高,在保证手术彻底性和安全性的前提下,美容需求也成了患者和医生更高的追求。


微创技术的兴起和成熟,给了医生和患者一个满意的选择,腔镜技术与传统手术相比具有疼痛轻、术中术后出血少、恢复快及瘢痕少等优点。1996Gagner 成功开展了世界上第l例腔镜甲状旁腺切除术,1997Huscher等完成首例腔镜下甲状腺切除术,标志着腔镜颈部手术时代的开始。经历了20余年的发展和摸索,腔镜甲状腺手术已成为一门成熟的手术方式。


颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术的切口位置和入路选择较多,目前应用较多的主要包括乳晕入路、腋窝入路和颌下入路等,但是由于颈部并不存在自然腔隙,需要通过人工方法建立解剖间隙,因此操作空间极其狭小。此外,由于颈部组织精细,重要的血管、神经密布,术中解剖、分离、止血、剥离技术要求非常高。目前最为常用的是三孔法:通过110mm切和25mm切口,经 Trocar穿刺,分别置入内镜和操作器械,由于三孔法手术操作空间大、视野广,镜头和器械由三个方向进入,具有良好的操作三角,因此在临床上应用较为广泛。近年来,邱伟华主任医师团队在开展全腹腔镜下标准胃癌D2根治、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下结直肠癌根治等多种高难度术式的基础上,开展并完成了大量的三孔法颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术。


然而,为达到良好的操作三角,尤其是手术操作必须能够牵拉暴露带状肌和腺体、游离凝闭血管、暴露分离保护神经等,因此除观察内镜外,往往还需要1把主超声刀和1把辅助钳,因此三孔法全腔镜甲状腺手术需要建立2条穿刺路径,而且分别位于胸部2侧,呈对角分布。虽然穿刺的Trocar很细,但是仍然有可能影响胸部筋膜组织、乳腺和肌肉。如何在现有三孔法的基础上进一步减少创伤,又能完成甲状腺癌根治性切除手术,无疑是极大的挑战。


国内曾有先驱进行过单孔腔镜甲状腺手术的探索,然而单孔腔镜甲状腺手术必须在单孔、单通道条件下进行,除观察内镜外,只有1把操作器械,操作难度极大、颈部肌肉和腺体无法牵拉、术野显露受限严重,而且内镜和器械形成的“筷子效应”非常明显,根本无法建立有效的操作“三角”。部分学者采用特殊的多方向电子腹腔镜来增加操作空间和观察角度,然而特殊器械的缺乏和软质镜头的“娇嫩”,在窄小空间内的超声电凝操作很容易损伤昂贵的镜头,限制了其广泛应用,往往只是探索和研究性应用。部分学者采用肌肉和腺体悬吊技术进行暴露和牵拉操作,但是悬吊位置的固定性、牵拉距离的局限性,限制了多方向、高自由度、高灵活性的暴露和牵拉,因此操作难度较高、术中对重要解剖标志辨识困难、手术时间较长、只能用于腺体和肿瘤体积较小的甲状腺手术,更为关键的是一旦出现术中出血、解剖变异等异常情况,难以在短时间内快速、有效、及时处理,因此需要中转为开放手术,甚至导致严重后果。


此外,切除甲状腺后,必须将标本置入安全、隔绝的标本袋中完整、无播散地经过穿刺孔道取出,取出过程中一旦标本袋破裂,将造成穿刺孔道污染、切口感染、异物残留或肿瘤细胞种植等。三孔法除观察内镜外,还有2把辅助器械,可以很方便地在手术空间内相互配合,打开标本袋口,将切除的腺体放入后取出。然而,单孔腔镜甲状腺手术除观察内镜外,只有1把辅助器械,在缺乏牵引张力的情况下,很难打开足够大的标本袋口,放入腺体收紧袋口并取出,因此单孔甲状腺手术后标本的取出,尤其是较大体积标本的取出是一个“看似简单”的高难度挑战。


经过精心准备、反复构思、精确设计,邱伟华主任医师在大量三孔法全腔镜甲状腺手术经验积累的基础上,进一步采用普通常规器械开展了单孔腔镜甲状腺癌根治手术。单孔腔镜甲状腺手术只通过1条位于胸壁深筋膜浅层疏松结缔组织内的穿刺路径,就可以建立操作空间,而且可以显著减少手术中皮下分离面积,因此手术创伤远远低于三孔法,使完全腔镜下甲状腺手术向微创和美容方向迈进了一大步。


邱伟华主任医师通过大量的临床实践,首先研发了一种新型单孔腔镜甲状腺手术专用多功能可变角度腔镜手术辅助操作器。这种手术辅助操作器的工作头具有高度的灵活性、可塑性和人体工学,能够适应各种不同角度、不同方向、不同深浅、不同牵引张力等各种复杂解剖条件,提供良好的腔镜甲状腺手术视野。这种操作器还能模拟手术器械,随意地完成“推”、“拉”、“抬”和“压”等手术操作动作,能够完美配合超声刀,重建操作“三角”,创造操作张力,达到“腔内”第二辅助操作器械的重要作用,能够非常简单地处理体积较大的腺体和肿瘤组织。目前邱伟华主任医师团队能够处理直径高达5厘米的甲状腺肿瘤,并完成中央组淋巴结清扫。


针对单孔腔镜甲状腺手术中的难点,这种操作器能够创造出足够的避免超声刀热能副损伤的安全距离,与邱伟华主任医师独创的超声刀“刮剥”解剖技术相结合,能够清晰解剖颈部血管、神经等重要组织和脏器,能够完成除缝合以外的各种操作,能够增加淋巴清扫的彻底性,显著缩短手术时间,减少失血量,使单孔腔镜甲状腺手术化难为易、化繁为简、突破禁区、缩短学习曲线,手术质量明显提高。


目前邱伟华主任医师团队已将三孔法颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术全面升级为单孔腔镜手术,截止2020年8月内已完成颈部无疤痕单孔腔镜甲状腺手术术超过700例,随访结果提示了得非常好的治疗效果。2020年7月邱伟华主任医师的颈部无疤痕单孔腔镜甲状腺手术,获得《2020广慈临床技术创新奖》。

提示x

您已经顶过了!

确认
6
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传