坏死性筋膜炎

一、概述

1．坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。

2．多种细菌的混合感染：主要为化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。

3．重要特征：感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。

二、病因

1．多种细菌的混合感染(需氧菌和厌氧菌共同作用) 。

2．常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。

3．长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。

三、临床症状

1．局部症状：片状红肿疼痛，边界不清（弥漫性蜂窝织炎症状）→疼痛缓解、麻木（感染灶神经被破坏）→血性水疱、奇臭渗液。   可有捻发音。

2．全身中毒症状：疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。

若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。

主要特征：局部体征与全身症状的轻重不相称。

四、检查

1．BR：血象2~3万

2．尿少或无尿

3．细菌培养

4．彩超、X线、CT

五、诊断   （Fisher提出六条诊断标准）

1．皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。

2．中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。

3．未累及肌肉。

4．伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。（破伤风/坏疽）

5．无重要血管阻塞情况。

6．清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。

六、鉴别诊断

1．蜂窝织炎：抗生素效果明显，由于与蜂窝织炎临床鉴别不明显，暂无法与坏死性筋膜炎相鉴别时，宜早期手术，制作病理切片。

2．丹毒：均存在淋巴结、淋巴管炎，丹毒边界清楚，全身症状轻。

3．气性坏疽：广泛肌肉坏死。

4．梭菌性肌坏死：均可有捻发音，常发生战伤、创口污染条件下，皮肤光亮、紧张。

七、治疗   

   治疗原则：危急重症，早期诊断，尽早清创；大量抗生素，全身支持治疗。

1．抗生素：细菌培养、药敏指导；联合用药（先选用联合青霉素、第三代头孢菌素和甲硝唑进行经验性治疗，再根据药敏试验选择敏感抗生素）

2．彻底清创，充分引流

3．支持治疗：水电紊乱、低蛋白血症、贫血

4．负压引流+高压氧疗

5．下肢创面过大：自体骨髓经股动脉输注，促进肉芽组织生长

八、换药

1．I期：脓性分泌物较多，防止进一步扩散，双氧水、甲硝唑、氯化钠冲洗，康复新液纱条引流；

2．II期：脓性分泌物减少，肉芽组织生长，碘伏棉球消毒后，康复新液+九华膏纱条引流；

3．III期：无脓性分泌物，新鲜肉芽组织生长良好，常规换药。

   甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期使用。