子宫颈癌前病变诊治误区
2024年02月19日 【健康号】 艾小庆     阅读 129

☆☆子宫颈癌仍然是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤,发病呈年轻化趋势,严重影响我国女性的健康和生命安全。目前已明确持续性高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是子宫颈癌的主要致病原因[1],且子宫颈癌的疾病自然史业已基本明晰,是目前公认的可通过健康教育、HPV疫苗接种、癌前病变筛查的一种“可预防”的惟一恶性肿瘤,还可通过规范筛查做到早诊早治,达到有效控制。

1过度诊疗 


1.1 频繁的HPV检测 随着医学科普知识的普及,公众多已知晓HPV是子宫颈癌发病的主要“元凶”,因此部分女性出现了对HPV是否阳性、是否转阴的过度焦虑,进而频繁进行HPV检测,间隔甚至短至1~3个月,这其中也不乏医务人员的“助力”,实质上就是对HPV致病知识缺乏认知。首先,子宫颈癌筛查的首要目标是子宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL),即子宫颈上皮内瘤变(CIN)2+[2],而非病毒是否阳性,频繁进行HPV检测不仅增加医疗资源浪费,而且还徒增筛查对象的HPV“焦虑”;其次,大多数HPV感染者在12~24个月内可通过机体免疫清除病毒[3],自从HPV感染到出现子宫颈癌前病变大约需要5年时间,因此HPV检测时间可拉长至12个月;再者,子宫颈癌主要与高危型HPV持续性感染相关,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)于2021年提出高危型HPV检测至少应包括以下14种型别:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、 59、66、68[4],换言之,以上型别HPV可能是与子宫颈癌最为相关,因此过分关注低危型HPV也不能有效筛查HSIL,临床意义可能不大。

1.2 无差别进行薄层液基细胞学检查(TCT)联合HPV检测 HPV主要经性传播[3],因此部分医师只要接诊有性生活女性,一律建议进行细胞学、HPV的联合检测。其一,25 岁以下群体HPV 转阴率高,肿瘤发病率明显低于 25 岁以上人群[2],<25岁人群不建议进行子宫颈癌筛查。其二,我国《子宫颈癌综合防控指南》[5]指出,25~29岁女性给予子宫颈细胞学筛查,30岁及以上女性行细胞学、HPV联合筛查。其三,据统计,约50%的女性在有性生活3年内出现HPV感染[5],故建议有性生活3年及以上女性进行子宫颈癌筛查;对于特殊群体如合并人类免疫缺陷病毒(HIV)、器官移植、同种异体造血干细胞移植、系统性红斑狼疮及炎症性肠病、类风湿关节炎等需长期应用免疫抑制治疗者,建议开始有性生活1年内即需进行子宫颈癌筛查[6]。值得注意的是,对具有高危因素(性生活早、性伴侣多、既往多次流产史、不良生活习惯等)、伴有临床症状者(接触性阴道流血等),无论年龄如何,均应进行常规筛查。

1.3 阴道镜作为子宫颈癌的初始筛查手段 “子宫颈细胞学检查和(或)HPV检测→阴道镜检查→子宫颈活组织检查”三阶梯筛查是子宫颈癌筛查的经典、标准流程。据笔者了解,某些地区不少医生,在无子宫颈细胞学、HPV结果的情况下直接进行阴道镜检查,阴道镜成为某些地区、某些医生的“必选项”,甚至作为占据医疗资源的“噱头”。其实,阴道镜只是用于进一步评估异常或不确定的子宫颈癌筛查结果、临床有症状或体征者、下生殖道病变随访的手段,发挥“关卡效应”之目的,用以识别需要治疗的子宫颈病变并管理低风险保守治疗的疾病;为此,经过充分训练且有经验的医生方能胜任阴道镜检查,非专业的医生和不准确的阴道镜检查可能对患者产生潜在危害[7-8]。阴道镜不适用于直接进行子宫颈癌和子宫颈病变的筛查,基于目前国情,尚无法保障大量专业的阴道镜医师专职进行阴道镜下子宫颈癌筛查,如此必将大大降低子宫颈癌筛查的效率。此外,阴道镜检查相对更加主观,有一定局限性,需要子宫颈细胞学检查进行补充。例如绝经后妇女子宫颈上皮变薄,阴道镜检查可能会低估病变,而妊娠期妇女由于子宫颈蜕膜化改变,往往会高估病变[9];对于转化区不能完全可见或子宫颈管内病变者,阴道镜无法直视进行评估。凡此均需要结合子宫颈细胞学检查作综合考虑。

1.4 HPV阳性一律转诊阴道镜并活检 基于“高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的主要原因”这一论据,很多医师、患者过分强调了HPV阳性的风险性,因此一经检测出HPV阳性即转诊阴道镜进行子宫颈活检甚至联合子宫颈管搔刮术。2019 版ASCCP指南[2]“基于风险” 进行了阴道镜转诊推荐,即既往筛查和此次筛查结果提示当前发生CIN3+ 风险>4%者,建议进行阴道镜检查;如CIN3即刻风险<4%, 则评估其 5 年内发生 CIN3+ 风险,以确定患者是否应在1年、3年或5年后进行随访。根据美国凯撒医疗机构(KPNC)对150多万例25~65岁女性长达10年以上的随访数据,通过当前筛查结果和既往病史做出了组合风险评估表,并详细描述了各种风险指标的处理[10]。因此,是否转诊阴道镜检查有相应明确的指征,而非仅仅是依据HPV阳性。此外,细胞学≤低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、非HPV16/18阳性并且既往阴道镜完全正常( 无任何化生或其他可见异常的醋白,且有完整可见的鳞柱交界),此种情况发生隐匿 CIN 2+(1%~7%) 和 CIN3(< 1%) 的风险较低,此类低风险人群不建议进行无目标性( 随机或者随意) 活检, 随访即可[11]。

1.5 未育的HSIL患者即诊即治 治疗的目的是通过破坏或切除子宫颈癌前病变以防进展为癌,目前治疗的阈值仍然是HSIL、子宫颈原位腺癌,即CIN2+[2]。基于此,一部分未育女性在子宫颈活检病理提示HSIL后,即被建议进行子宫颈锥切术、子宫颈环形电切术(LEEP)或物理治疗等。是否所有CIN2+女性均遵循“一刀切”处理呢?ASCCP指南[2]给出了详细的分层处理意见;组织学诊断为CIN2时,如<25岁可随访观察,时间间隔为6个月,而对于≥25者,如患者担忧治疗对未来生育的影响远远超过对进展为癌的顾虑,如鳞柱交界完全可见、子宫颈管搔刮组织学病理≤CIN1,可考虑随访;即使组织学不能明确诊断为CIN2或CIN3时,<25岁者随访或治疗均可接受,而对于≥25者首选治疗,观察也是可接受的方法;只有组织学诊断为CIN3时,无论年龄及婚育与否,均建议治疗,妊娠期患者的处理又有所不同。因此,在临床实践中,需基于遵循医疗原则为前提,对未育患者HSIL应做个体化治疗,不应只将眼光聚焦于HSIL本身。

1.6 以“绝经后鳞状上皮内病变(SIL)”为“指征”切除子宫 绝经后女性在经过“三阶梯”子宫颈癌筛查流程诊断为LSIL和HSIL后,基于“绝经后子宫没有功能”“切除子宫可预防癌症”或“子宫颈极度萎缩不易行子宫颈锥切”等主客观因素,部分活检诊断的SIL患者直接进行了子宫切除术组织学诊断的HSIL直接行子宫切除术可能会意外发现子宫颈癌,对于绝经后子宫颈HSIL患者,子宫颈锥切术是不二的首选术式,无论基于所谓的何种因素,直接进行子宫切除术均有违规范。

1.7 子宫颈锥切术后HSIL复发者切除子宫 ,对于组织学诊断的HSIL如直接切除子宫,可能会意外发现子宫颈癌。因此,对于此类患者,笔者推荐首选再次行子宫颈锥切术。当然也有专家提出,如无法再次实施子宫颈切除,全子宫切除术亦可接受[17]。


2.诊疗不足 
2.1 因HSIL切除子宫后能否高枕无忧 在临床实践中,很多近绝经或已绝经的HSIL患者选择了全子宫切除术,没有了子宫颈,是否就“一了百了”,再也不用担心相关癌症的发生了呢?针对这部分患者,2019年ASCCP指南[2]推荐每年基于HPV检测,共连续3 次,如均无异常,此后每间隔3年检测1次, 持续 25年。

2.2 HPV或TCT异常而阴道镜无异常者能否放过 在子宫颈癌的“三阶梯”筛查中,阴道镜检查居“中轴”地位,可指导医师对可疑部位进行活检并作出拟诊。如HPV或细胞学结果异常,而阴道镜检查未提示明显异常,可能部分医师会就此放过,出现漏诊的情况。对于Ⅲ型转化区、物理治疗后或老年患者,因无法直视子宫颈管病变,阴道镜检查可能会低估病变,这也正是阴道镜检查的局限性。我国《子宫颈癌综合防控指南》[5]指出,当子宫颈细胞学结果为不典型鳞状细胞不能除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells-cannot exclude HSIL,ASC-H)、HSIL、不典型腺细胞(atypical glandular cell,AGC)时,即便阴道镜检查未发现异常,亦应酌情进行随机子宫颈活检及子宫颈管搔刮。

2.3 阴道镜检查。我国不同地区阴道镜检查水平参差不齐,并未将阴道镜的作用发挥到最大,甚至仅仅将其作为拍照留图的“照相机”,阴道镜下进行子宫颈活检时一律进行“3、6、9、12点取材”,失去了阴道镜指导活检的价值。阴道镜检查的主要目的在于通过低倍镜观察联合醋酸、染色发现可疑病变部位,在镜下进行精准取材,这就要求阴道镜检查医师须学会辨别正常阴道镜所见、异常阴道镜所见、杂类等图像,并且有专家对阴道镜检查人员、阴道镜检查基地的基本要求提出目标和要求[8]。基于我国国情,不少阴道镜医师并未进行规范化培训。

2.4 物理治疗HSIL优于切除性治疗 所谓“物理治疗”即冰冻、激光、电凝、冷凝等通过破坏病灶达到治疗目的,是一种非切除性治疗方式,对于公众来说,“非切除性治疗”可能是一个很大的“噱头”,同时某些妇科医师也认为物理治疗优于切除性治疗?国内外指南均提出HSIL治疗首选切除性治疗,物理治疗选择需慎之又慎,并对此提出了严格的适应证及禁忌证[2,5]。

2.5 65岁以上即可远离子宫颈癌吗 基于成本效益,我国子宫颈癌人群筛查的目标为35~64岁女性,那么≥65岁女性无需继续筛查吗?65岁以上妇女无需进行常规筛查,系基于过去10年内常规筛查无异常作为前提[5],但我国子宫颈癌筛查起步较晚,实际上≥65岁女性过去10年接受子宫颈病变规范筛查率均低于其他年龄段,农村及偏远地区筛查率可能更低。

3.其他的诊疗不规范问题  
3.1 阴道镜下取材多少与大小问题 我国指南进行了规定,应在可疑病变部位连续取材2~4块组织,每块组织2~3mm[5]。取材过少,影响组织学评估和诊断;如取材过多,易出血,给患者带来不必要的创伤,同时可能介导HPV对基底细胞的进一步侵入。

3.2 病理报告存在的问题 病理报告包含的信息对临床决策起着决定性作用,因此一份规范化的病理报告有助于患者治疗方案的制定。但在临床实践中,病理报告往往会存在各种问题,包括描述模糊、重要信息遗漏等。对于子宫颈活检、子宫颈管搔刮的病理报告,临床医师希望看到是HSIL/CIN2或HSIL/CIN3以及p16免疫组化染色情况,如前所述,CIN2、CIN3在综合年龄、生育计划等因素后治疗方案有所不同。对于子宫颈锥切的病理报告,常见到“部分提示HSIL,局灶微浸润”的描述,并未详细描述病灶在子宫颈几点位置、累及范围、浸润深度、淋巴脉管间隙有无浸润、切缘情况等。组织病理学是诊断的金标准,当金标准出现不规范情况时,对临床决策可能是致命的。为此,呼吁病理科医生严格遵循国际癌症报告协作组织(ICCR)的推荐,对子宫颈病理作出规范报告[20]。


4结语 
在子宫颈癌前病变诊疗方面,我们对指南共识理解不全面、不透彻,存在“断章取义”“以偏概全”的情况,主要原因在于对指南推荐制定的背景、基础知识不了解,正如古语所说“知其然,不知其所以然”。另外,基于我国现状,子宫颈癌前病变诊疗缺乏系统化、规范化的培训,导致子宫颈癌前病变诊疗方面存在较多误区[21-23]。为了让更多医师认识到临床实践中的“坑”,笔者就临床中常见到的现象,根据个人查阅资料、临床经验进行了上述阐述,不排除其他意见与建议的合理性。(参考文献略)



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艾小庆
副主任医师
青海红十字医院
妇科
熟练掌握妇科常见病子宫肌瘤,附件囊肿,月经紊乱(症状:月经量多,排卵期出血,月经淋漓不干净... 更多
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