1.   是否生育过？是（  ）活产（  ）次、否（  ）。

2.     怀过       次孕？

3.     有过       次流产？流产是什么方式（人工流产、自然流产）？                   

4.     自然流产分别是在孕      个月或是      周的时候？是什么原因（着床失败、生化妊娠、胎停育、胎膜早破、宫颈内口松弛等等）？

5.     有没有患过盆腔感染（盆腔炎）？

6.     有子宫肌瘤：是         否         ？如果有肌瘤大小是多少？是单个还是多发子宫肌瘤？

7.     患有甲状腺及垂体等相关疾病？是         否         。

8.     子宫畸形存在？是         否         。

9.     是否有做过相关抗体、染色体检查？结果如何？

10.  有做过哪些治疗？采取过什么治疗措施？

11.  做过哪些检查，请将检查结果上传。