经方大家刘渡舟治肝八法及十六方证

卢医  昨天
导读这八个治法主要是疏、利、清、活、温、和、消、补；十六个方证，这些方大部分是刘老的自组方，或者是加减方，纯临床干货，有思路有案例，值得收藏。

★经方大家刘渡舟治肝八法

这八个治法主要是疏、利、清、活、温、和、消、补。

疏就是疏肝解郁，因为肝脏是喜条达舒畅而恶抑郁的，肝炎的时候因为湿热毒邪内侵，影响肝脏正常的疏泄功能，就会出现肝气不疏，像食欲不振、两胁不适，都是肝气不疏的反应，在整个乙肝的治疗过程当中，都不能忘记疏肝之法。疏肝的常用药物当然非柴胡莫属，另外还有生麦芽、香附等。

疏肝解郁的法则，要贯穿肝炎治疗的始终，所以乙肝病人的治疗中常用柴胡剂加减，其理也在于此。这里就说到柴胡的问题，因为有很多人认为柴胡会劫肝阴，因此对于乙肝病人还是有所顾忌，那怎么看待这个问题呢？
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大概应当这样认识：柴胡对于一些肝阴不虚的病人，它不存在劫肝阴的问题，比如在用于外感的时候柴胡宜重，尤其治疗一些难退的高热，可以用到二十几克。但是在内伤病当中，要用柴胡疏肝解郁和升提的功能，这时用量少一点也行，5、6克就够。而在乙型肝炎的后期，或者是肝硬化的时候，有一类病人肝阴虚，表现为舌红苔少，甚至舌绛，这时候疏肝还是需要用柴胡，但是柴胡毕竟是一个辛味的药，对于肝阴虚的病人，的确偏燥，有劫肝阴的问题，所以此时用量要小，3、5克即足够，同时还要加入一些养肝阴的药物，最好的养肝阴的药物就是白芍。

第二个治法是利，主要是清利湿热，因为乙肝病人的全过程都有湿热未清，没有湿热的情况很少，或者湿重于热，或者热重于湿，或者湿热并重，或者正虚兼有湿热，因为乙肝病毒从属性上来看，就是属于湿热之邪。

湿热可以从小便清利，也可以通大便来通利，从小便清利可以用栀子、茅根、茯苓、泽泻、滑石，通利大便的时候，也是要经常要用到栀子，还有大黄，一定要使二便保持通畅，使湿热之邪通过小便而下，瘀热之邪从大便而出。尤其是发黄的病人，古人认为发黄与血分有关，在用大黄保持大便通畅的同时，既能活血，又能利气。在《神农本草经》当中，只有两个药有推陈致新之功，一个是柴胡，另一个就是大黄，所以大黄这味药是非常好用的。

第三是清法，就是清热解毒，乙肝病毒有热的方面，如果不用清热的方法，是祛除不了的，而疫毒之邪，即传染性的邪气，不清也是不可能解除的。清法的药，刘老经常用到凤尾草，凤尾草南方居多，有清热利湿的作用，另外还有垂盆草、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲等。

第四法是活，即活血化瘀，因为到了慢性肝炎的阶段，必然要由气分到血分，到肝纤维化的时候，就会进入到络脉，病久入络，此时就需要加入血分药，用活血化瘀或者是用虫类搜剔之品。刘老在柴胡活络汤中用的药，基本上都是他常用的血分药，例如泽兰、茜草、丹参、苏木，那么虫类搜剔之品，刘老常用的是土鳖虫，一般用6~10g，重的时候也会用到虻虫。

第五个是温法，就是温补阳气，因为在肝炎病人当中，很多病人有脾阳虚或肾阳虚的证候，尤其在后期，常出现脾阳不足、肝郁脾虚、肝热脾寒，因此温补脾阳就非常重要，常用药物如白术、干姜、益智仁。要提一下的是，在很多情况下温通肝的阳气也非常重要，刘老常在清热解毒的药物当中加入一些温肝的药，不论是降酶，还是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的温肝药如桂枝，用3~6g即可。

第六个是和，到了肝炎后期的时候，正虚邪实，湿热未清，有的伤阴，有的动血，有的瘀血，病机特别复杂，虚实夹杂，寒热错杂，还可能夹有很多其他的病理产物。这个时候一定不能忘记调和阴阳、调和气血的方法，使阴阳自和，达到一个和谐的状态。现在要建设和谐社会，我们中医也提倡和谐的机体，我们常讲阴阳平衡，其实阴阳平衡并不是最高境界，阴阳的和调才是最高境界，因为平衡有低水平的平衡，也有高水平的平衡，它跟和谐是不一样的。

第七个是消，就是消除癥瘕积聚，主要是针对肝硬化或脾大的病人，要用软坚散结的方法，如鳖甲、牡蛎、土鳖虫等药。

第八个是补，就是补益正气，我刚才讲到了，乙肝病人常有免疫应答的不正常，就是正气不足，所以要补益正气，扶正的话，补气用得比较多，在乙肝的慢性阶段，常用黄芪、白术、茯苓、生晒参之类。这时候不能够因为湿热未清就不补，就担心关门留邪，其实并非如此，在很多的疾病当中，例如即便是新感，如果有正虚的情况，加上几克人参，效果就会很好，所以如果有正气虚存在，就要适时用补.

不管是新病久病，乙肝病人更是这样，更何况乙肝病人本来就是久病的多，新病的少，所以更要扶正以提高机体的免疫能力，真正的清除病毒之法，不是用清热解毒药，而是通过机体自身的免疫功能把病毒清除出去。还有养阴法，肝硬化后期的病人也经常有阴伤，常用药物有白芍、当归、枸杞、山萸肉等，但在补阴过程中，经常容易造成转氨酶升高，这个不要紧，是一过性的，当机体调整到一定程度，就会再次降下来，所以不用担心，但是要有心理准备，要心里清楚，也要要告诉患者不用担心。

这八个方法，在各个不同阶段，是混合应用的，因为病情是错综复杂的，在慢性期时也会用到急性期的一些方，在急性期当中有时候也会用到慢性期的一些方，虽然我们把这八个法和十六个方证单独拿出来谈，但在使用的时候，是根据不同病情，结合使用的。

★刘渡舟治肝十六方证

下面讲十六个方证，这些方大部分是刘老的自组方，或者是加减方。

第一个证是湿热伤肝。症状表现为口苦，心烦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，脉象弦细或者濡数，舌苔白腻，或者微黄。转氨酶及胆红素升高。

由于湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热就会出现口苦，胆热扰心就会出现心烦，湿热阻滞肝之气机，肝气不疏，就会出现胸胁满闷或者疼痛，肝气不疏克伐脾土就会出现食欲不振，湿性黏腻，故出现神疲乏力，湿热内阻故小便黄赤而短，脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁，濡数则往往提示湿热较重，舌苔白腻、微黄，或者黄腻，都是湿热在肝的象征。

对于这种病人，刘老常用的方子是柴胡解毒汤，这是他自组的方子，因为湿邪在肝，所以要清热利湿，因为有肝气不疏，所以要疏肝，因为这是一种传染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治疗法则是疏肝清热，利湿解毒，柴胡解毒汤的组成是：

柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，土茯苓12g，凤尾草30g，蚤休6g，甘草6g。

这个方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作，表现为转氨酶持续的升高，胆红素升高，有时候病人有黄疸，用这个方子效果是很好的。

前些时间我曾看过一个慢性肝纤维化的病人，是一个年轻的小伙子，一直在用干扰素和核苷类的抗病毒药，本来控制得不错，但是病毒发生变异，出现反跳，转氨酶升高到八百多，舌苔非常黄，整个人没有一点精神，于是用这个方子，大约用了半个月，转氨酶就下降到了两百多，所以此方对急性期的效果非常好。

这个方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陈致新，用黄芩清肝胆郁热，这两个药是方中的主药，茵陈是清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的一个圣药，凤尾草是一味民间的草药，江南地区较多，对乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河车，南方用的比较多，主要是清热凉血，甘草自然是调和诸药。

第二个证是湿毒结滞。经过服柴胡解毒汤后没有效果，或效果不是很好，或者转氨酶降不下来，病人脸色黧黑，或者兼见油垢之色，或者是患了肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。这是湿热毒邪结滞，要用清热利湿解毒的方法，所以在柴胡解毒汤的基础上加味，变为柴胡三石解毒汤，加什么药呢？加了滑石、寒水石、生石膏。

滑石是清热利尿的，“治湿不利其小便，非其治也”，湿热之邪结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。寒水石清热解毒的作用比较强，利湿作用也很强，但因其性凉，有时候对胃有一些影响。生石膏清热解毒的作用也很强。同时也可以加点淡竹叶利尿，以增强清热利湿的作用。此外如果是热重于湿的，还可以用柴胡三草解毒汤，三草就是白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。

柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤是治疗湿热结滞、湿热毒邪，以邪实为主的三个最重要的方子，有时候也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。

有一个张姓病人，32岁，患慢性肝炎，表现为胁痛，口苦，呕恶，小便黄短，舌苔滑腻，脉弦，刘老辨其为肝经湿热凝结，疏柴胡解毒汤而弗效，舌苔仍厚腻，自述肩膊酸楚，身重懒动，遂用柴胡三石解毒汤，服用几剂之后，舌苔即退去，又服三剂而肩膊之酸楚解，胃纳思食，身体轻松，又调之月余，而肝功能复常，这是刘老自己记的一个病案，一个应用柴胡三石解毒汤的验案。

第三个是湿热发黄。这种证候往往见于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性发作期，主要症状是一身面目均黄，色明亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁痛，不欲食，小便黄涩不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。

这样的病人不是太多见，主要是湿热结滞比较重，阻遏肝胆，胆汁外泛，从而引起发黄，方用柴芩茵陈蒿汤，是两个方子的合方。取小柴胡汤的两味药，即柴胡和黄芩，一个疏少阳之经，一个清少阳之腑。再合茵陈蒿汤，即茵陈蒿、栀子、大黄，这是中医治疗黄疸的第一方，在《伤寒论》中有明文记载，治疗湿热瘀阻黄疸，偏于有里实的，去黄的效果很好。

此方中也可以加入凤尾草，凤尾草清利湿热的作用很强，可以治疗湿热性的痢疾、肠炎，还有湿热性的泌尿系感染，凡是内有湿热的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陈蒿和凤尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。

第四个也是发黄，但这个是湿重于热的发黄。有一些阻塞性的黄疸，是最难治的，由于毛细胆管的一些慢性炎症，引起阻塞性的黄疸，身体瘙痒，发黄，治疗比较棘手。

这种湿重于热的发黄，虽然也是有黄疸，但不像湿热发黄那么色泽鲜明，它的鲜明当中带着一些暗滞的表现，这是湿邪偏重的反映，或者一身面目都黄，或者身黄不甚，但胆红素增高，身体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，大便溏泻，腹胀，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此虽有湿热，但是湿重于热，湿邪偏重，刘老常用方是加减二金汤，组成有：

鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡。

鸡内金利胆消食，海金沙利胆，厚朴温中燥湿，大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去，射干用以开闭，湿邪内阻，容易闭塞气机，故用射干来开其闭，茵陈用量不需要特别大，10g或15g即可，如果黄重、肝区不适则可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然降不下来，则可以改用加减二金汤，效果很好。

第五个汤证是加味杏仁石膏汤证，用于热重于湿的发黄。表现为一身面目皆黄，黄色鲜明如橘子色，多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期，出现身热心烦，脘痞，呕恶，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔根部黄腻，脉沉而数。这些都反映了湿热内阻，热重于湿，治以宣通三焦湿热，佐以甘辛寒清热的方法，用加减杏仁石膏汤。

杏仁宣水之上源，肺气通，才能够肃降，有利湿邪的排出；因为热重于湿，所以用生石膏；栀子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以开郁闭，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很强，《本草纲目》就曾记载将栀子捣碎外敷可以治疗跌打瘀伤；黄柏也是清热解毒的；用生姜汁是在众多清热药中应用辛温之物，使整个方活动起来，也为反佐，与半夏相配还可和胃止呕，同时也有祛湿的作用。

第六个是湿热伤阴。湿邪与伤阴表面看似矛盾，其实不然，临床上常有这样的病人，既有湿邪，又有阴伤。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，症见皮肤萎黄，发热，心烦，口渴，胸满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈浮肿，舌红苔前净而后腻，脉弦而细数。

在《伤寒论》当中，有头汗出症状的，大致有黄疸、湿浊、结胸、热入血室、火毒发黄这么几种病，其共同的病理是有热邪和阴柔之质相合，如热入血室是邪入于血，湿热发黄是湿和热相合，结胸是水热互结。舌苔前净反映了伤阴的一面，后半腻则说明有湿热未清。方用甘露饮加减，以滋阴清热，有人往往认为滋阴