张立阳   刘子文   马恩陵  

中国医学科学院北京协和医院基本外科  100730

[摘要] 目的 探讨术前超声在甲状腺癌的诊断及颈淋巴结转移评估中应用的意义。方法 回顾性分析我院2009年收治的129例行手术治疗的甲状腺癌患者的临床资料。结果 本组患者术前彩超检查均发现甲状腺内实性或囊实性结节, 其中低回声者88例，占82%（88/129）; 伴钙化灶者87例，占 73％（87/129）；边界不清者41例，占60%（41/129）；血流丰富者43例，占47%（43/129）。彩超对于颈部淋巴结转移评估的特异度为88%,敏感度为38%。结论低回声结节、伴钙化灶、结节边界不清、血流丰富等彩超参数是甲状腺癌的术前诊断的重要依据，术前彩超对于颈淋巴结转移诊断的特异度较高，亦可作为是否行颈淋巴结清扫的指征之一。 北京协和医院基本外科张立阳

[关键词]  甲状腺癌    彩超

[中图分类号] R653    [文献标识码]  B

    甲状腺癌是一种常见疾病，其发病率有逐年上升趋势[1]。因其临床表现隐匿，缺乏特异性症状，且常常同时合并有结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢等良性疾病，故容易被患者和医生忽视而漏诊、误诊。近年来随着超声影像技术的不断进展，其术前检出率大大提高。现将我院去年收治的甲状腺癌患者在超声影像学方面的一些特点归纳总结、报告如下。

1 临床资料

1.10 一般资料

本组患者129例，女97例，男32例，两者比为3：1。年龄12~78岁，平均43岁。所有患者术前均行彩超检查，提示甲状腺内实性或囊实性结节：结节大小在0.2-6.1cm, 平均1.8cm;其中单发结节46例,多发结节73例;低回声结节88例，占82%（88/129）;结节内伴钙化灶者87例，占 73％（87/129）; 结节边界不清者41例，占60%（41/129）；结节血流丰富者43例，占47%（43/129）。术后病理均证实为甲状腺癌，其中分化型甲状腺癌118例；髓样癌3例，未分化癌8例。其中约30%（40/129）的患者同时合并有结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢等良性疾病。

1.20 手术治疗

本组患者均行手术治疗，其中行根治术116例,肿物局部或所在一侧叶切除9例;因肿瘤广泛浸润而行姑息切除4例。行淋巴结清扫术者113例，其中功能性颈廓清10例, 选择性颈淋巴结清扫103例。术前彩超提示淋巴结转移者28例,其中21例术后病理证实为转移;彩超对于术前淋巴结转移诊断的特异度为88%,敏感度为38%（见表一）。

1.30 结果

本组患者围手术期无严重并发症发生。

2.0 讨论

2.10 甲状腺癌的超声特点

   甲状腺癌缺乏特异性症状，其临床表现与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性疾病不易鉴别，故术前正确诊断率不高。细针穿刺检查虽然能够明显提高术前的检出率[2],但是由于该检查为有创检查,部分患者尚难接受，而且其阳性率与超声以及病理医生的经验、技术水平密切相关, 所以其应用受到很大限制,尚难以在临床广泛应用。而彩超具有经济、无创,可重复性好等多项优点, 已成为甲状腺癌的首选检查方法,近年来随着该技术的进展,对于甲状腺癌的诊断率有很大程度的提高，国内文献报告[3],术前彩超对于甲状腺癌诊断的符合率可高达88%。低回声结节、形态不规则、边界不清、钙化等超声特点均提示为恶性危险因素。而结节是否单发、结节大小、性别等因素与良恶性无明显相关性。此外，上述超声特点单独存在时对于结节良恶性的判断结果尚不理想，但如果联合应用则可大大提高其诊断的敏感性[4]。所以对于彩超提示甲状腺结节伴上述两种以上特点者应警惕甲状腺癌的可能性。

2.20 甲状腺癌淋巴结转移的超声评估

虽然甲状腺癌预后好于其他部位的恶性肿瘤，但不当的治疗往往给患者造成较大的生理及心理痛苦。手术方式对于甲状腺癌患者预后有重要的影响[5]。目前，对于甲状腺癌是否行预防性淋巴结清扫存在一定的分歧。但对于术前明确有淋巴结转移者，意见尚较统一。判断甲状腺癌颈部淋巴结转移的方法很多[6]，但准确性均不高。我们的经验是根据术前彩超检查及术中探查有无颈淋巴结肿大来判断是否有淋巴结转移。彩超判断淋巴结转移的指标为：淋巴结肿大、正常形态消失、皮髓质分界不清、内部伴微小钙化或液化。对于阳性患者，我们常规行颈淋巴结清扫。本组术前彩超检查发现颈部淋巴结肿大者28例,其中21例术后病理证实为淋巴结转移癌，彩超对于颈部淋巴结转移诊断的特异性高达88%，与国内外文献报道类似。所以，我们认为术前彩超检查对于判断颈淋巴结转移有指导意义，可作为颈淋巴结清扫的指征之一。但是由于彩超判断颈淋巴结转移的敏感度相对较低，本组仅为38%，故对于术前彩超提示颈淋巴结阴性患者还要根据术中情况决定是否行淋巴结清扫。

综上所述，对于甲状腺结节患者，应常规行彩超检查。提示低回声结节、形态不规则、边界不清、钙化等超声特点应积极行手术治疗。术前彩超提示颈淋巴结肿大或术中探查发现颈淋巴结肿大者，应行颈淋巴结清扫。

参考文献

1. Liu S，Semenciw R，Ugnat AM; et al. Increasing thyroid cancer incidence in Canada, 1970-1996: time trends and age-period-cohort effects[J]. Br J Cancer，2001;85(9): 1335

2. 高明。国内甲状腺癌的诊疗进展及策略分析。 2009国际暨第十届全国头颈肿瘤大会论文集2009；11-13

3  翟立业。甲状腺癌的声像图特征与鉴别诊断的临床分析。实用肿瘤学杂志。2005

4  Lew JI, Rodgers SE, Solorzano CC. Developments in the use of ultrasound for thyroid cancer.

Curr Opin Oncol. 2010 Jan;22(1):11-6.

5. Xu W，Tang P，Li Z . Value of reoperation after local resection of thyroid cancer[J]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi， 2002;24(2): 185

6. Catarci M，Zaraca F，Angeloni R; et al. Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer[J]. A pilot study. J Surg Oncol ，2001;77(1): 21; discussion 25