脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）是常见的儿童致残疾病1、2，痉挛型脑瘫所占的比例最大，约60%—70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫3、4。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症5-7。所以如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要课题。 缓解痉挛的手段有康复训练中的缓解痉挛手法、口服肌松弛剂、神经阻滞术、鞘内注射巴氯酚、手术、系列石膏固定8、9等方法。其中神经阻滞术较受青睐。目前，用于神经阻滞的药物以A型肉毒毒素（Botulinum Toxin A， BTX—A）最为流行，BTX—A阻滞术具有解痉见效快、选择性强、副作用小等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一。 但BTX—A的作用维持时间有限，对其长期效果的研究较少。本文将对BTX—A的长期效果进行观察，探讨康复训练对A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫长期疗效的影响。 

1　 资料与方法 1.1 一般资料    开展神经阻滞术的患儿为2005年7月～2009年12月来我院就诊的患儿，均为脑瘫患儿，共230例。门诊患儿152例，住院患儿78例。男149例，女81例，年龄1～22岁，平均6.14岁。 1.2 诊断标准 脑瘫的诊断及临床分型依据2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的标准。230例患儿均为痉挛型脑瘫，且无跟腱挛缩。 1.3 分组    依据患儿的就诊时间随机将230例脑瘫患儿分ＡＢ两组，Ａ组（实验组）113人，应用BTX—A做神经阻滞术，每天在家中或者医院做康复训练时间大于等于2小时。Ｂ组（对照组）117人，应用BTX—A做神经阻滞术，术后未做康复训练，或者每天在家中或者医院做康复训练时间小于2小时。为保持研究的可比性，均做痉挛的小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）神经阻滞术。 1.4 药物和用品　    A型肉毒毒素，是由兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素干粉制剂，每支含A型肉毒毒素100IU。该制剂在零下5摄氏度到零下20摄氏度的温度下避光保存，使用前用生理盐水稀释为50IU/ml浓度的溶液，立即使用。   一次性神经阻滞绝缘注射针（日本制造），导电膏，表面电极，导线，刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～15mA，电压6V。 1.5　操作方法 1.5.1 定位　    根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于对侧拮抗肌体表。将脉冲频率设定为3Hz，暂将电流强度设定为10—15mA。再用阴极在投影区附近反复寻找，并且不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。 1.5.2 阻滞　    将刺激器的电流强度调至3mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。 1.5.3 阻滞点与药物剂量　 为保持研究的齐同性，选择的肌肉均为小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）。 根据肌肉痉挛的程度（肌张力）和患儿的体重来确定肉毒毒素的剂量。修改的Ashworth评分为1、1+级的肌肉，BTX—A总用量按每公斤体重5～7U计算。评分为2、3级的肌肉，BTX—A总用量按每公斤体重7～9U计算。 注射点数量为4—6个。每次注射肉毒毒素的剂量在50～350IU之间，平均158.0±42.6IU/次。 1.6　评价 在阻滞术前，评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况。痉挛的评定采用修改的Ashworth评分法（Modified Ashworth Scale, MAS）10，将MAS评级转化为评分：1级为1分，1+级为2分， 2级为3分， 3级为4分， 4级为5分。术后每周评价一次，肉毒毒素作用时间终止以MAS评分恢复到术前水平为准。 运动功能情况采用GMFM法（Gross Motor Function Measure）。在阻滞术前评价一次，在阻滞术后一年再次评价。 1.7  统计学方法 数据以 ( xˉ± s) 表示。 应用SPSS13.0统计软件进行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验。经检验，所有数据均符合正态分布 (P>0.05)。组内比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。显著性水平α=0.05。 

2　 结果 2.1  基线情况 两组患儿的年龄，体重，术前MAS、GMFM评分均无显著性差异(P>0.05)。见表 1 表 1    两组患儿的基线情况比较 组别 n 年龄(岁) 体重(kg) 术前 MAS 术前 GMFM A 组 113 5.87±3.96 20.8±6.34 2.56±1.02 45.5±8.47 B 组 117 7.12±4.13 23.1±7.52 2.68±1.13 44.6±9.13 P 0.511 0.697 0.097 0.17 2.2 两组患儿术后一个月后MAS比较 两组患儿的肉毒毒素起效时间和作用持续时间无显著性差异(P>0.05)。见表 2。 表2    两组患儿术后一个月后MAS比较 组别 n 术前 MAS 术后1个月 MAS A 113 2.56±1.02 1.59±0.52 a B 117 2.68±1.13 1.63±0.61 b P 0.097 0.127 注：与本组术前比较，a：P =0.003，b：P =0.004。 2.3 两组患儿肉毒毒素作用时间比较 两组患儿的肉毒毒素起效时间和作用持续时间无显著性差异(P>0.05)。见表 2。 表2    两组患儿肉毒毒素作用时间比较 组别 n 起效时间（天） 持续时间（周） A 113 3.87±1.92 25.56±8.30 B 117 3.34±1.68 24.56±7.56 P 0.43 0.102 2.4 两组患儿GMFM比较    两组患儿GMFM 比较术后1年 ，两 组 患 儿GMFM 与术前比较均有显著性差异 (P<0.05)， 提示肉毒毒素作用消失后，两组运动功能仍优于治疗前。其中A组 GMFM 提高程度高于B 组(P<0.01)。见表 3。 表3 两组患儿GMFM比较 组别 n 术前 术后一年 差值 A 113 45.5±8.47 61.7±10.63a 15.1±3.46c B 117 44.6±9.13 56.1±9.0b 11.6±3.23    注：与本组术前比较，a：P =0.007，b：P =0.029。c：与 B组比较，P =0.003。 

3　讨论 　　痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但应该注意到脑瘫所致的痉挛，并不存在于所有肌肉，往往是部分肌肉的张力增高，而其他肌肉的张力并不高。以小腿为例，大多数患儿小腿三头肌张力过高，但胫前肌并无痉挛，所以造成尖足的异常姿势。缓解小腿三头肌痉挛，即可纠正尖足。 肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX）是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌，在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素。根据毒素抗原性的不同，可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八种类型。由于A型肉毒毒素（BTX—A）易于结晶成标准状态，使用时可用生理盐水稀释成50IU/ml的溶液，因而人们对其研究较多。A型肉毒毒素由一条单一的多肽链组成，通过选择部位的蛋白水解过程而激活，裂解为两个不同的片段，重链分子量100000，轻链分子量50000。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合，其氨基端为通道形成区域，而后轻链移位于细胞内，通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，从而降低肌张力。几个月后，运动神经通过出芽形成对肌肉的再支配11。 多项研究12、14表明，BTX—A注射到小腿三头肌当中，可以明显降低肌张力，扩大关节活动度。注射后，还可以改善行走步态，提高运动能力15、16。 在此研究中，AB两组患儿的年龄、体重没有显著性差异，提示AB两组患儿的一般情况具有齐同性；AB两组患儿术前的MAS、GMFM没有显著性差异，提示两组患儿AB两组患儿的痉挛程度、运动功能具有可比性。在此基础上做AB两组患儿的比较，尽可能地排除了混杂因素，使结果更可信。 BTX—A阻滞术对痉挛的缓解效果比较好，但对有挛缩的患儿效果不好。本研究中的脑瘫患儿，均为小腿三头肌痉挛，而无跟腱挛缩。如果存在挛缩，在BTX—A阻滞术后应用系列石膏扩大关节活动度，也可以取得比较好的效果17、19。 BTX—A阻滞术的疗效持续时间为5-6个月左右，为患儿在解除痉挛的基础上进行康复训练提供了时间。患儿可以在缓解痉挛的基础上进行康复训练，学习正确的运动姿势和正确的动作，在大脑中形成正确的运动模式，大运动得到发育20、21。这样，即使5-6个月后BTX—A的疗效消失了，患儿也已经掌握了正确的运动模式，运动能力不会倒退。 本研究也证实了以上观点，AB两组患儿在阻滞术1年后，小腿三头肌的痉挛程度又恢复到阻滞术前的水平，但GMFM评分仍比阻滞术前有提高，即使B组患儿的康复训练比较少，也有显著性差异。此研究显示，阻滞术后的长期疗效是肯定的。 Unlu22的研究也显示，在脑瘫儿童注射肉毒毒素后3个月时，Ashworth和Tardieu评分有显著性下降，而在6个月时，这两项评分都没有显著性下降。虽然痉挛在6个月后没有明显缓解，但GMFM-88的评分在3个月和6个月时，比术前都有显著性增高。Slawek23和Scholtes24的研究也得到了相似的结果。 Ross25等人对脑瘫儿童的痉挛、肌力和运动功能的相关性做了回顾性研究，发现GMFM分数与痉挛之间没有相关性，他们的结果提示痉挛和功能之间没有显著性联系。这一发现也解释了本研究的结果，即：注射肉毒毒素一年后，痉挛恢复到注射前的水平，而GMFM分数仍由提高。 但康复训练的作用是不可忽视的，本研究显示，A组患儿在阻滞术后1年后提高的GMFM评分高于B组，且有非常显著性差异；也就是说，阻滞术后开展康复训练，有助于患儿运动功能的提高。Strobl26等人也认为，肉毒毒素注射应该与康复训练相结合，才能取得更好的效果。 此研究还显示，AB两组患儿的肉毒毒素作用时间没有显著性差异。提示A组患儿的运动功能提高与肉毒毒素作用时间无关，而与康复训练有密切关系。 肉毒毒素神经阻滞术后，患儿的痉挛得到明显缓解，康复训练也应该做出相应调整。例如，被动关节活动训练可以适当减少，而肌肉的力量训练应该适当增加。如何设计神经阻滞术后的康复训练计划，使其训练效果达到最佳，还有待于进一步研究。