原创 抑郁症
2019年06月25日 【健康号】 肖代齐

抑郁障碍概述

抑郁障碍(depressive disorders)是一种常见的心境障碍,临床以显著而持久的心境低落为主要特征,且心境低落与其处境不相称。临床表现情绪低落、兴趣和愉快感减退或丧失,导致劳累感增加、精力降低和运动减少;有食欲减退、睡眠障碍,甚至自杀观念和行为;部分病人有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例呈反复发作,每次发作大多可以缓解,部分病人可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要是指抑郁症、恶劣心境两大类型。湖北省中医院精神科肖代齐

二十世纪八十年代以前,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄,诊断率过低。1982年我国在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查,情感障碍的终身患病率是0.76%0(29/38136),时点患病率0.37%0(14/38136);抑郁型神经症患病率3.3%0。1993年7地区协作调查上升至终身患病率0.83%0,时点患病率0.52%0。1984年美国国立卫生研究所流调显示,抑郁症的终生患病率4.9%,恶劣心境为3.3%,1994年的另一项调查,抑郁症的终生患病率为17.15%,恶劣心境为6%。WHO的一项以15个城市为中心的全球性合作研究,调查综合医院就诊者中的心理障碍,抑郁症和恶劣心-境患病率达12.5%。抑郁症女性患病率大于男性,男女之比约1:2。大约2/3的抑郁症患者曾有自杀企图或尝试过自杀,约15%的病人最终死于自杀。我国2002年颁布的《中国精神卫生工作规划(2002-2010)》中已将抑郁症列为重点疾病,并提出了工作目标是:①提高知晓率,②提高治疗率。

本病相当于中医的“郁病”、“癫病”。属于中医文献中“脏躁”、“梅核气”、“百合病”等范畴。郁病是以心情抑郁,情绪不宁,胸部瞒闷,胁肋胀痛或易怒若哭,咽中如有异物梗阻活欲食不能食,欲卧不能卧等为主要表现的一类病证。《金匱要略》记载了脏躁、梅核气及百合病,症状与郁病重叠,并观察到前两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今,如甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、百合地黄汤等。自明代之后,已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容,如《古今医统大全·郁证门》说 “郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端”。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。

【病因病理】

一 、西医病因病理

(一)  心理社会因素

心理社会环境因素对抑郁障碍的产生有重要影响。多数病人(68.8%)发生过生活事件,它对发病起着“扳机”作用,是促发抑郁的一个重要因素,特别是首次发作更为明显。如6个月内有重大生活事件,抑郁发病的危险率增高6倍,自杀的危险率增高7倍。重大生活事件可以作为发生抑郁症的直接原因;但是经济拮据、人际纠纷和罹患慢性躯体疾病等一般性生活事件的强度虽不如急性重大生活事件,但若长期持续存在也能诱发抑郁障碍;婚姻状况不满意也是发生抑郁症的重要危险因素,其中男性更为突出。

然而并非每个遭受重大生活事件者都患情感性疾病,本病尚有生物学因素。因此不应人为地把生物学、社会心理学因素相互割裂开来,因为心理社会应激也是通过大脑中介而发挥作用。

(二)神经生物学因素

1.单胺类神经递质假说

Segal等(1974)首先提出受体假说,认为抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高(超敏)之故,受体超敏可能是抑郁病人突触部位可利用的单胺减少引起的一种适应性(代偿性)反应。此假说得到以下几方面的证实:①药理学资料表明,选择性5-HT再摄取抑制剂抗抑郁有效;②抑郁障碍病人的脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HTAA)浓度较低;③抑郁症病人脑的尸检发现,其5-HT2受体结合力增加,而经治疗病人的尸脑中5-HT2受体结合力正常。抑郁障碍病人β受体超敏可能是突触间NE含量低导致β受体敏感性增加所致。近期研究表明,抑郁症病人β受体数量增加,而且在尿中查出NE代谢产物5-甲荃羟-4-羟荃苯乙酸(MHPG)排泄减少,说明其NE功能也低下。

2.神经内分泌假说

在心境障碍特别是重性抑郁患者,神经内分泌异常相当常见,尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和甲状腺素轴(HPT)。约有50%的重性抑郁症患者存在HPA功能亢进,表现为血浆皮质醇24小时分泌节律尽管正常,但昼夜浓度普遍升高,地塞米松抑制试验(DST)阳性。

新近研究发现抑郁症患者生长素(GH)系统对可乐定刺激反应是异常的,通过测定突触后α受体敏感性发现,抑郁症患者GH反应低于正常对照组。有人还发现抑郁症患者GH对地昔帕明的反应降低,有些抑郁症患者GH对胰岛素的反应降低,在双相抑郁及精神病性抑郁患者中更为明显。但抑郁症患者GH调节不正常的机制尚未阐明。

(三)遗传因素

抑郁障碍的发生与遗传素质密切相关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病率越高,父母兄弟子女发病率为12%~24%,堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生子的发病一致率12%~38%,单卵双生子为69%~95%;寄养子研究发现患者的亲生父母患病率为31%,养父母仅为12%,提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中发现大约有40%~70%的患者有遗传倾向,将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史,特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式,目前多数学者认为是多基因遗传。

(四)其他因素

1.抑郁症睡眠脑电图有以下改变:总睡眠时间减少,觉醒次数增多,眼快动睡眠潜伏期缩短,非眼快动睡眠第一期增加,三、四期减少。Abrams和Taylor(1979)研究了132例心境障碍病人EEG,发现顶/枕叶改变较多(24%),且71%在右侧,与年龄、病情严重程度无关。

2.抑郁症患者及慢性应激模型均存在以海马神经元可塑性下降为主的器质性病变,抑郁病人死后,尸检可见匡前皮质神经元萎缩,前额皮质的胶质细胞变小、数目减少、皮质变薄。经PET检查,亦会发现海马等部位有萎缩病变,可见,抑郁症发病存在器质性的病理基础。

二、中医病因病机

中医学认为抑郁障碍多由忧愁思虑,愤懑郁怒所致。肝主疏泄,性喜条达,情志过极可使肝失条达,疏泄失司,气机不畅,而致肝气郁结,表现为情志抑郁,悲观厌世,善叹息等症状。

病久则由气及血,影响五脏,如肝郁横逆犯胃克脾,脾胃受制,纳谷运化失常,水谷不为精微,反为痰湿;肝病及脾,肝脾气结,气滞则脾精不布,聚湿生痰,痰气郁结,肝郁化火,扰动心神,心血亏耗,神失所养;肝气上逆犯肺,肺气不展,百脉失朝,气血不畅;肝郁可影响肾之封藏,肝气郁久化火,暗耗阴精,致肾阴亏虚或阴虚火旺,在临床上形成肝郁气滞、肝郁痰阻、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚等常见中医证候。

由此可见,抑郁症的病因多为情志内伤,基本病机为肝失疏泄,致脾失健运,心失所养以及脏腑阴阳气血失调。病变初起以气滞为主,常兼血瘀、痰凝,多属实证;病久则由实转虚,随

其影响脏腑及损耗气血阴阳的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。总之,常以虚证范围为其归宿。

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