原创 两例特殊呕吐病人带来的反思
2021年03月17日 【健康号】 谢崇     阅读 11826

近期,笔者治疗了两例以“呕吐”为主要症状的特殊患儿,之所以说“特殊”,是因为这种病并不多见,而且整个治疗过程能给我们带来了一些反思。

     其中一例患儿,男,14岁,以反复呕吐2年来我院就诊,之前曾在专科医院反复就诊,并行腹部B超、CT、动态脑电图、胃镜等检查,诊断为“慢性浅表性胃炎”,并一直按胃炎予以治疗,但治疗效果不佳,仍反复出现胆汁性呕吐,2年来患儿体重不增。另一例患儿,男,12岁,以“反复呕吐4月”来我院就诊,之前曾在多个三甲医院就诊,并行腹部B超、CT、动态脑电图、胃镜等检查,也诊断为“慢性浅表性胃炎”,并按胃炎予以治疗,但治疗效果不佳,仍反复出现胆汁性呕吐,4个月来患儿体重降低10kg。

     我们接诊患儿后认为“胆汁性呕吐”是一个典型的警示症状,不能用“慢性浅表性胃炎”解释,于是行上消化道造影检查发现十二指肠水平部明显受压,造影剂通过不畅,典型“笔杆征”(图1)。因此我们初步诊断为“肠系膜上动脉综合征”,进一步行CTA检查(图2、3)发现符合影像学诊断标准:腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角≤25°,腹主动脉与肠系膜上动脉之间距离≤8mm。由于保守治疗无法缓解患儿症状,且患儿体重不增或明显下降,我们对两例患者进行了微创腹腔镜十二指肠空肠吻合术(图4),术后3天上消化道造影显示吻合口通畅、无造影剂渗漏(图5),进食后患儿未再出现呕吐症状。

     呕吐是儿科门诊最为常见的症状之一,能引起呕吐的疾病很多,最为常见的消化系统病因包括急性胃肠炎、肠套叠、急性阑尾炎、儿童功能性胃肠疾病(如婴儿反胃、功能性呕吐、功能性消化不良、反刍综合征、周期性呕吐综合征)、急性胰腺炎等。而胆汁性呕吐绝对是一个值得警惕的症状,因为患儿反复出现胆汁性呕吐,说明很可能存在肠梗阻的情况。就这两例病人而言,患者起病缓,病程长,呕吐发作时上腹部压痛明显、无腹胀、有排气排便,因此我们判断十二指肠降部以下不全性梗阻可能性很大,且之前的CT、B超均未报腹部的占位性病变。因此,最为可能的就是肠旋转不良和肠系膜上动脉综合征,结果证实了我们的判断。

    对于呕吐病因的判断,需要有非常全面的临床知识以及严谨的临床思维,要避免陷入惯性思维的逻辑陷阱中,否则一些比较罕见的病因非常容易被误诊漏诊。


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