原创 乳腺癌胃转移病例分享-吕志栋
2024年06月14日 【健康号】 大医精诚     阅读 1432

专家简介:吕志栋,副主任医师,青岛大学附属医院乳腺中心副主任医师。擅长乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、前哨淋巴结活检等乳腺外科常见术式。

病例介绍


* 患者概况

患者姓名(首字母):ZLX

患者性别:女

患者年龄:58岁

民族:汉族

就诊时间:2022年6月14日

就诊科室:乳腺外科

主诉:发现右侧乳房肿块5年余

现病史

患者因发现右侧乳房肿块5年余首次入院。入院查体:双乳对称、无畸形,皮肤无红肿,乳头无偏斜,右乳头凹陷、无脱屑、无溃疡。右乳外侧可触及1枚肿物,大小约10cm×15cm,质韧,界限清楚,形态规则,无压痛,未累及皮肤,未侵及胸壁;挤压乳房及乳头无溢液;双侧腋窝未见副乳,扪及腋窝淋巴结肿大。双侧锁骨上淋巴结未及肿大。组织病理学检查与诊断   (病理号:D22-29293)[病理诊断1]:(右乳肿块穿刺组织)浸润性癌(组织学II级),大部分为粘液癌。(右腋下淋巴结穿刺组织)增生的纤维组织内见癌转移。(右锁骨下淋巴结穿刺组织)淋巴组织内见癌转移。[补充报告1]:2022-06-17加做免疫组化结果:ER(+++,70%),PR(+++,60%),HER2(1+),Ki-67(+,10%),CK5/6(-),EGFR(-),E-Cadherin(+),AR(-)。患者自发病以来,饮食正常,睡眠好,大便正常,小便正常,体重无明显改变。   

既往史/个人史/家族史

患者平素身体健康,否认肝炎病史,无结核病史,否认疟疾病史,否认密切接触史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史  ,无外伤史,无输血史,无过敏史,其他预防接种史不详。

过敏史:否认药物食物过敏史

体格检查:

右乳明显大于左乳,右乳外侧可触及1枚肿物,大小约10.0cm×10.0cm,表面皮肤红肿,肿块质硬,界限欠清楚,形态欠规则,无压痛,未侵及胸壁;挤压乳房及乳头无溢液;右侧腋窝可扪及多发肿大淋巴结,大者约3.0cm×2.0cm,质硬,形态欠规则,活动度差。双侧锁骨上及颈部未触及肿大淋巴结。

* 辅助检查

2022年6月14日乳腺超声:右乳9点位乳头旁见囊实性肿物,大小约10.0cm×9.0cm×5.3cm,边界不清,形态欠规则,内见丰富血流信号。右侧腋下见多发肿大淋巴结,较大者约2.9cm×2.4cm,门髓欠清,未见淋巴门结构。右侧锁骨下见多发肿大淋巴结,较大者约0.9cm×0.8cm,皮髓质明显增厚,皮髓质不清。检查结论:右乳囊实性肿物(BI-RADS 5类);右侧腋下及锁骨下淋巴结肿大,考虑转移。

2022年6月14日乳腺X线摄影:1.右侧乳腺BI-RADS分类5, 右乳外象限肿物伴钙化;2.右腋下淋巴结增大、密实,考虑淋巴结转移,见图1B。乳腺MR示右乳外上-外下象限囊实性肿块及非肿块样异常强化(范围约7.2cm×7.8cm×7.8cm),符合乳腺癌(BI-RADS 分类5),右腋下(level Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)多发肿大淋巴结,符合淋巴结转移瘤。

2022年6月14日空芯针穿刺活检病理:示(右乳肿块)浸润性癌(组织学II级),大部分为粘液癌。(右腋下淋巴结)增生的纤维组织内见癌转移。(右锁骨下淋巴结)淋巴组织内见癌转移。免疫组化结果:ER(+++,70%),PR(+++,60%),HER-2(1+),Ki-67(+,10%),CK5/6(-),EGFR(-),E-Cadherin(+),AR(-)(图2)。临床分期:cT4bN3M0,IIIC期。

2022年6月15日全身CT检查、骨扫描检查未见明显异常。

2022-06-14 血常规(无网红)+CRP:单核细胞计数 4.94×109/L ↑,嗜碱细胞计数  0.09×109/L ↑,单核细胞百分率  12.40% ↑,嗜碱粒细胞百分率  1.20% ↑,大血小板比率  30.90% 。

2022-6-14 肾功:尿素  4.28mmol/L ,肌酐  84umol/L ,肾小球滤过率(eGFR)  61.52ml/min/1.73m^2 ,尿素/肌酐  12.62 ,胱抑素C  1.01mg/L ,补体C1q  148mg/L ↓,尿酸  334umol/L 。

2022-6-14 血脂分析:胆固醇  6.12mmol/L ↑,载脂蛋白A1  1.85g/L ↑,APOB/APOA  0.51 ↓,低密度脂蛋白  3.39mmol/L ↑,游离脂肪酸  0.89mmol/L 

基因检测:无

CT检查

2022-6-19胸部CT右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结,建议结合专科检查综合诊断,双肺魏小结节影,建议随诊复查,双肺慢性炎症可能性大,冠脉走行区钙化影,请结合临床。

2022-6-19颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。

2022-6-19上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常,内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊大小可,壁不厚,腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。

2022-6-18乳腺MR病变位置:右乳外上-外下象限8-12点(S7 I50-109)见囊实性肿块及非肿块样异常强化信号影。病变实质成分TIC流出型(早期强化率约286.4%),T1WI低信号,T2WI高信号,DWI高信号,ADC值低(1.134,b=1000),囊性部分信号混杂。 病变范围:约72mm(前后)×78mm(左右)×78mm(上下)。病变与周围结构关系:病变与邻近外侧皮肤分界不清,与胸大肌前缘脂肪间隙存在。双乳其他病变:左乳中上方中带异常强化结节(S17 I54),大小约8mm×5mm,边缘清楚,形态规则。乳头及皮肤:右乳外侧皮肤增厚,右侧乳头下陷;左乳皮肤、乳头未见异常。腋窝淋巴结:右侧levelⅠ、Ⅱ、Ⅲ区多发肿大淋巴结,不均匀强化,最大者(S7 I32)大小约31mm×27mm;左侧(-)。内乳区淋巴结:(-)

内镜检查

2024-01-19因胃出血行胃镜检查,镜下见胃体中部大弯前壁一直径10mm深凹溃疡,底覆盖白苔,周边粘膜充血水肿。

肿瘤标志物

2022-06-14 糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199  6.81U/mL ,

2022-06-14糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153  7.71U/mL ,
2022-06-14 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125  17.20U/mL ,
2022-06-14 癌胚抗原测定:癌胚抗原  1.52ng/mL 。

* 诊断

疾病1:乳房恶性肿瘤

疾病2:胃继发恶性肿瘤

疾病3:骨继发恶性肿瘤

* 治疗经过

2022年6月:青岛大学附属医院

新辅助化疗:患者为局部晚期乳腺癌,选择新辅助化疗,具体化疗方案为TEC:环磷酰胺 0.9g、表柔比星 130mg、白蛋白紫杉醇 400mg,静滴,21天/次。第三周期后乳腺MR:右乳囊实性病变不同层面变化不一致,总体评估无明显变化,右腋下(level I、II)转移淋巴结变化不明显。第五周期后乳腺MR:1.右乳外上-外下象限恶性肿瘤实性强化部分较前略减少;右乳晕区外侧皮肤受累较前减轻,2.右腋下(level I、II)转移淋巴结治疗后较前相仿。5周期新辅助化疗总体疗效评价SD,经MDT讨论决定换用新辅助内分泌治疗。

2022年11月5日:青岛大学附属医院

新辅助内分泌治疗:应用CDK4/6i联合内分泌治疗:阿贝西利 150mg口服 日二次,依西美坦 25mg 口服 日一次。新辅助内分泌治疗3个月,乳腺超声:右乳9点位乳头旁见囊实性肿物,大小约8.5cm×8.0cm×4.7cm,边界不清,形态欠规则,内见丰富血流信号。右侧腋下见多发肿大淋巴结,较大者约2.7cm×2.0cm,门髓欠清。右侧锁骨下见多发肿大淋巴结,较大者约1.4cm×0.7cm,皮髓质明显增厚,皮髓质不清。提示右乳囊实性肿物较前未见明显变化;右侧腋下及锁骨下淋巴结异常肿大较前略好转。乳腺X线摄影提示1.右乳外象限恶性病变治疗后前略好转,2.右腋下淋巴结转移治疗后较前略好转。

2023年2月23日:青岛大学附属医院

手术治疗:患者应用3月CDK4/6i联合内分泌治疗疗效评价SD,经MDT讨论并与家属沟通后行手术治疗。患者于在全身麻醉下行右侧乳腺癌改良根治+皮瓣转移成形术(局部背部带蒂皮瓣旋转)。术后病理示(右侧)乳腺粗针穿刺结果示"乳腺浸润性癌,大部分为粘液癌",经新辅助化疗后,本次根切乳腺组织部分呈囊性,囊性区旁见粘液癌残留(组织学II级,镜下最大范围3.0cm×2.8cm),肿瘤间质淋巴细胞浸润(TILS):2%。肿瘤细胞部分退变,间质纤维组织增生伴胶原化,符合化疗后反应,Miller-Payne系统分级 3级(G3)。RCB:III级。同侧腋窝淋巴结内见癌转移(14/20),间质纤维组织增生,符合Sataloff分级:N-C级。送检右锁骨下未见癌转移。免疫结果:ER(+++,90%),PR(+2%),HER-2(3+),Ki-67(+,20%),CK5/6(-),P53(+,50%),E-Cadherin(+),P120 Catenin(膜+),EGFR(-),D2-40示脉管癌栓(+),AR(++~+++,90%),PD-L1(22C3)(CPS:-),EMA(+)。病理学分期:ypT2N3aM0。

2023年3月25日:青岛大学附属医院

术后辅助治疗:患者穿刺病理免疫组化示HER-2(1+),术后病理结果示HER-2(3+)。患者于2023年3月起接受内分泌联合靶向治疗,具体药物为依西美坦25mg 口服 日一次;曲妥珠单抗(首剂量8mg/kg,后续6mg/kg),帕妥珠单抗(首剂量840mg/kg,后续420mg/kg),21天/次。2023年6月起接受放疗。

2024年1月18日:青岛大学附属医院

胃和骨骼多发转移:全身骨显像提示静脉注射显像剂3h后,全身骨骼显影清晰,对比度可,第9胸椎、第4腰椎、左侧髂骨见多发显像剂异常浓聚灶。SPECT/CT断层显像示:第9胸椎、第4腰椎、左侧髂骨多发显像剂异常浓聚灶,局部CT平扫示第9胸椎及附件、第4腰椎及左侧髂骨见溶骨性骨质破坏。提示第9胸椎、第4腰椎及左侧髂骨转移瘤可能性大。

2024-01-19因胃出血行胃镜检查,镜下见胃体中部大弯前壁一直径10mm深凹溃疡,底覆盖白苔,周边粘膜充血水肿。2024-01-25病理结果示粘膜组织慢性炎,局灶见异型细胞巢团,排列紊乱,考虑恶性病变(癌)。免疫组化结果:CK(+),GATA3(+),ER(+++,90%),PR(-),HER-2(1+),CDX-2(-),INSM-1(部分+),Pax-8(-)(图7)。结合形态学、免疫组化及病史,符合源自乳腺的浸润性癌转移。全身CT检查未见明显异常;肿瘤标志物正常。

患者乳腺癌术后出现胃和骨转移,经过MDT会诊,结合患者的免疫组化特征,考虑药物的可及性及经济负担,给予T-DXd治疗(5.4mg/kg,静滴,21天/次)。患者用药后出现轻度恶心、白细胞降低,无其他不良反应,目前正在临床随访中。

* 病例小结与治疗体会

患者为51岁中年女性,2022年6月13日行空芯针穿刺病理示(右乳肿块)浸润性癌,大部分为粘液癌。(右腋下淋巴结)增生的纤维组织内见癌转移。(右锁骨下淋巴结)淋巴组织内见癌转移。免疫组化结果:ER(+++,70%),PR(+++,60%),HER-2(1+),Ki-67(+,10%)。分子分型为Lumina A型,临床分期为cT4bN3M0,IIIC期。患者首先接受5周期TEC新辅助化疗,疗效评价为SD;后给予3月CDK4/6i联合依西美坦治疗,肿物无明显缩小;于2023-2-23给予手术治疗。术后病理符合化疗后反应,Miller-Payne系统分级 3级(G3),RCB:III级。区域淋巴结:同侧腋窝淋巴结内见癌转移(14/20),间质纤维组织增生,符合Sataloff分级:N-C级。免疫结果:ER(+++,90%),PR(+,2%),HER-2(3+),Ki-67(+,20%)。辅助治疗方案选择依西美坦联合曲妥珠单抗加帕妥珠单抗治疗。患者于术后10个月发现多发骨转移和胃转移。胃镜检查示胃体中部大弯前壁可见一直径10mm深凹溃疡。病理检查示粘膜组织慢性炎,局灶见异型细胞巢团,排列紊乱,考虑恶性病变(癌)。免疫组化结果:GATA3(+),ER(+++,90%),PR(-),HER-2(1+)。结合形态学、免疫组化及病史,符合源自乳腺的浸润性癌转移。后续给予T-DXd治疗,目前正在临床随访中。

乳腺癌常见的转移部位是淋巴结、骨、肺、肝等,胃肠道是乳腺癌罕见的转移部位,容易被临床医生忽视。临床回顾性分析发现乳腺癌胃转移的比例在0.1%-0.3%。浸润性小叶癌更易发生胃肠道转移,既往研究发现97%的胃肠道转移来自于浸润性小叶癌。浸润性导管癌发生胃转移的报道较罕见。乳腺粘液腺癌是一种特殊类型的乳腺癌,占所有乳腺癌发病率的1.4% -5.2%,通常肿瘤生长缓慢,转移少见,预后较其他类型为好。尽管乳腺癌胃转移并不常见,但不能忽视其转移的可能性,避免贻误晚期乳腺癌的诊断和治疗。区分原发性肿瘤和转移性肿瘤至关重要,这可能影响治疗方案的选择和患者的预后。针对HER-2低表达的晚期乳腺癌治疗,应根据患者的病理特点和免疫组化特征,考虑药物的可及性和经济负担,采用多学科协作的模式制定个体化的综合诊疗策略。

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