克罗恩病临床诊断无病理结果仍可考虑使用生物制剂的情况
2018年06月11日 【健康号】 崔曼莉     阅读 9405

克罗恩病的诊断没有明确的“金标准”,因此克罗恩病的确诊往往面临很多困难。病理检查是临床诊断重要的一环,但可能由于取材部位、深度等因素影响,无法得出明确的病理诊断结论。

克罗恩病定义及特征的临床理解


广义上:慢性炎症,溃疡形成和纤维组织增生的疾病


狭义上:内镜、影像上独特的排他性特征


同样的情况存在于病理学上的改变,总体上属于慢性炎症,但某些特点有明显的倾向性支持


病理与临床的一致性,受地区病谱、病理医师专业性、沟通互补等多重因素影响


临床医师对CD的诊断

(一)取决于对特征病变的检出、认识和把握

(二)取决于支持CD诊断的其他依据

(三)判断不支持CD的证据与价值

(四)对某些明显无把握的疾病会依赖于病理检查


(一)对特征性病变的检出、认识和把握


克罗恩病的临床表现多种多样,因此对CD核心特征多样性的理解,具有重要的确诊价值。


同时,理解掌握最需要与CD进行鉴别诊断的疾病的核心特征,同样有重要的意义


对各种核心特征的认识与把握,需要通过“学习-实践-认识-提高-掌握”的路径,经过理论-实践紧密结合的基本模式。


(二)支持CD诊断的其他依据


有部分患者的临床症状并不确定,但存在可靠的CD证据。


如一例患者,外院CTE结果阴性,本院MRE(+)。DBE-A:回肠150cm(-)DBE-M:空肠100cm(+)。


该患者进行手术,术后出现吻合口与近侧端溃疡。这种溃疡病变具有CD特殊性,可作为一个CD诊断的依据。 


(三)判断不支持CD的证据与价值


在与CD鉴别有困难时,必须判断不支持的证据究竟是核心证据,还是辅助证据。


这个过程需结合其他特征、结合病史、结合治疗经过。


例如,通过内镜观察,无法完全区分肠结核和克罗恩病。这时就需要结合T-SPOT检查、其他特征、病史和治疗经过综合分析判断。


(四)对某些明显无把握的疾病会依赖于病理检查


如缺乏克罗恩病和其他核心特征的疾病,需要结合病理+病史+其他相关检查+诊断学治疗+随访等手段。


例如,肠道淋巴瘤、EBV肠炎、结肠血吸虫、肠结核、O157、淋巴增值性肠炎、淀粉样变性、NSAIDs溃疡的内镜下表现较为相似,有时无法通过内镜结果进行鉴别诊断。此时需要结合多方面的诊断依据,包括病理学检查。


生物制剂在克罗恩病的应用

  • 特征性克罗恩病:根据临床症状与内镜表现确诊后,可以使用生物制剂

  • 临床符合克罗恩病诊断:排除其他(感染)合并后,可以使用生物制剂

  • 克罗恩病依据不充分:需要应用其他诊断手段(包括病理)鉴别;没有明确证据不推荐使用生物制剂。

  • 疾病诊断不明的克罗恩病,应综合各种手段确诊后,再考虑生物制剂的使用。


消化科医生对病理科医生的期待


目前缺乏IBD专科病理医生是一个“时代病”。IBD消化科医生对病理科医生的期望是:

  • 从事病理学工作十年以上

  • 不仅仅关注消化道肿瘤病理

  • 有参与IBD-MDT/沟通意愿

  • 对肠道炎症性疾病不做随意性描写

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