冠状动脉粥样硬化性心脏病是全身动脉粥样硬化在心脏局部的表现，是一种终生性的疾病。无论内科放支架还是外科搭桥手术，都是对症处理的范畴，就是解决血管已经严重狭窄的问题；对因治疗是减少血管内脂质斑块的形成与发展，这需要长期的相关因素与危险因素的监测与治疗。我在临床上看到很多病人以为搭桥手术以后就痊愈了，病全好了，不注意心脏与血管的检查与保养，不注意相关因素与危险因素的控制，导致有的病人几年后出现各种严重的后果甚至死亡，非常令人惋惜。

    瑞金医院心脏外科是国内最著名的冠状动脉外科中心之一，引领国内冠状动脉外科治疗的方向。2016年，由瑞金医院心外科赵强教授牵头，联合国内多家著名医院、多学科专家，结合最新欧美指南，编写了《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2016版）》。这是目前为止，对冠状动脉搭桥术后治疗最权威、最全面的指导意见，我们科也是这样执行的。我将其简单作一介绍，希望对搭桥术后患者有所帮助。

1.       抗血小板与抗凝治疗

搭桥术后推荐使用双联抗血小板一年，就是用两个抗血小板药物，一般用阿司匹林100mg/天+氯吡格雷（波立维、泰嘉）75mg/天；我们中心发现中国人用氯吡格雷效果不好的病人比例为40%-50%，高于欧美的报道，因此我们常规做基因检测，效果不好的病人使用阿司匹林100mg/天+替格瑞洛（倍林达）每日两次每次90mg。一年以后一般改为一个抗血小板药物，终生使用，一般使用阿司匹林，也可以用波立维或者倍林达。手术前六个月内有脑出血的病人单用阿司匹林。

2.       血脂管理

所有搭桥病人应终生使用他汀类药物，术前不中断，术后尽早重新开始。控制目标是低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/l，或较服用他汀前下降＞50%。起始剂量：阿托伐他汀 20mg/天，瑞舒伐他汀 10mg/天。三个月验一次血脂，如不能达标，在医生指导下加量。加到最大剂量仍不能达标，则加用依折麦布5-10mg/天。对家族性高胆固醇血症患者，使用PCSK9这个新药，即将在中国上市。

3.       血压管理

目前推荐的血压目标值是＜140/90mmHg，对左心室功能不全的病人和肾功能不全的病人目标应当调整，由主管医生决定。术后早期不常规使用ACEI类药物，循证医学证据认为风险大于获益，待患者手术创伤恢复后使用。家里应当买自动血压计测量并记录平静状态下的基础血压。

4.       左心室功能不全的管理

左心室EF值＜0.4定义为左心室功能不全。这类病人应当控制血压、心率。血压目标由主管医生决定，一般希望收缩压在90-120mmHg，如高于目标，应当使用ACEI类药物或者ARB类药物，首选ACEI，不能耐受的病人选择ARB类药物。ACEI类药物有雷米普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利等；ARB类药物有厄贝沙坦、奥美沙坦等。心率目标静息时60次/分左右，如果偏快，首先使用β受体阻滞剂如倍他乐克、卡维地洛等，如到最大剂量，心率仍＞70次/分，窦性心率患者加用伊伐布雷定。EF＜0.35患者使用螺内酯10-20mg/天。如以上三类药物使用后仍效果不好，可以使用新药血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂如诺欣妥。装置治疗如自动除颤起搏器（ICD）或再同步化治疗（CRT）一般在搭桥术后3个月进行评估决定。

5.       血糖管理

糖尿病的管理极为重要。术后长期的血糖控制目标是糖化血红蛋白（HbA1C）≤7%。糖尿病病人术后应当三个月验血一次，非糖尿病病人半年到一年应该验一次，因为随年龄增长，有很多新发糖尿病患者。糖尿病患者应当到内分泌科随访，严格控制血糖。一般三种口服药物仍不能达标者应当加用胰岛素。但我们科随访门诊随访的糖尿病病人虽经反复宣教，目前血糖达标率仍只有15%，这对病人的远期疗效是非常不利的，也说明血糖控制确实非常困难。糖尿病新药达格列净的降糖效果很好，有望对这些病人有所帮助。

6.       尿酸管理

尿酸管理是以前我们忽视的问题。长期随访发现，尿酸>410umol/l的病人五年生存率比尿酸正常的病人明显下降。搭桥病人术后尿酸控制目标<360umol/l，痛风病人目标＜300umol/l。生活方式上的注意点包括：低嘌呤饮食（禁忌动物内脏、高果糖谷物糖浆的饮料或食物；限制牛肉、羊肉、猪肉，富含嘌呤的海鲜，天然水果汁，糖，盐，酒精）；多饮水；戒烟限酒；合适运动；控制体重；碱化尿液。高尿酸的原因有生成过多和排泄能力不足。临床上发现90%的病人是排泄不足，因此通过生活方式改变控制尿酸的效果有限，多数病人需要口服增加尿酸排泄的药物苯溴马隆，50mg一片，每日半片或一片，降尿酸效果非常好，注意在主管医生指导下服用，在痛风急性发作期不能使用。

7.       抗血小板治疗与胃黏膜损伤

抗血小板药物有引起胃黏膜糜烂、溃疡、出血的风险。拜阿司匹林肠溶片应当餐前半小时口服，既吸收完全，对胃黏膜的刺激也小。服用两个抗血小板药物的一年里，应当同时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，前半年每日一次一粒，后半年隔日一次一粒。选用的质子泵抑制剂药物对使用倍林达的患者没有限制，各个商品都可选用，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑；对使用氯吡格雷的患者，因药物的相互作用，美国FDA曾发布对奥美拉唑和埃索美拉唑的联合用药警告，因此一般推荐泮托拉唑。使用一个抗血小板药物时，如不属于消化道出血的高危人群，不需使用胃黏膜保护的治疗。

8.       康复管理等

冠状动脉搭桥术后病人可以到康复科进行康复治疗，瑞金医院康复科有专门的心脏康复专科。康复专科医师会评估病人的心肺功能，制定个体化的运动处方。大部分术后患者，建议每周3-5次中等强度运动，每次持续30-90分钟。运动形式包括：有氧运动、抗阻运动、柔韧运动等。患者术后要戒烟，吸烟包括二手烟是导致动脉粥样硬化最强的因子。不建议为了预防心脏病而饮酒，包括少量饮酒。有饮酒习惯者建议男性饮用酒精量≤25g/天，女性≤15g/天。术后早期需要补充营养，主要是蛋白质，但是过高热量（每日＞92kJ/kg体重）饮食反而有害。搭桥术后有时会有轻微的认知功能障碍和精神抑郁，一般于术后3个月内恢复。

冠状动脉搭桥手术在好的中心成功率在99%以上，但手术成功只是患者动脉粥样硬化治疗的一个新的起点，长期效果的保持需要病人本人和家属对疾病的全面认识和严格管理。