浆细胞性乳腺炎的治疗
2018年07月05日 【健康号】 黄东航

一、什么是浆细胞性乳腺炎?

浆细胞性乳腺炎,又叫乳腺导管扩张-乳腺导管周围炎(Duct ectasia—periductal mastitis complex),中医叫粉刺性乳痈,简称浆乳。是一种以较大的乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎。浆乳不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎,不是细菌感染所致,是一种特殊的非细菌性乳腺炎症。目前仍未清楚,是首先发生导管扩张并导致随后的乳汁淤滞和管周炎症,还是首先发生管周炎症再导致管壁炎症及乳汁淤滞。

发病原因与以下六项因素有关:(1) 先天性乳头内缩或凹陷畸形,导管发育异常。导致乳腺导管扩张,导管瘀滞不畅,乳管内脂类降解产物分解,反复刺激乳管及乳晕周围组织细胞,出现慢性炎性浸润病变。(2)免疫反应。导管内分泌物潴留对导管上皮产生化学刺激,引起导管壁炎症浸润及纤维增生,刺激性物质穿破导管溢到管周和乳腺间质,并大量浆细胞浸润。通过免疫组化检测发现,在浆细胞性乳腺炎患者的乳腺小叶内、小叶周边、乳腺间质及导管周围均有CD20、CD3阳性的淋巴细胞浸润,也有少量呈 CD68阳性的体积较大的巨噬细胞弥漫浸润。(3)厌氧菌在乳管内滋生引起的化脓性炎症,侵及皮下,波及导管,经乳导管穿通后可形成瘘管。理由是从乳头溢液、乳晕部脓肿穿刺或乳头漏管中均分离和培养出厌氧菌。(4)内分泌失调,尤其是泌乳素水平升高。长期溢乳加上抵抗力下降可能引起乳管分泌物聚集、阻塞乳管引发乳管周围炎,继而发生浆细胞性乳腺炎。(5)外伤导致乳腺结构的损伤,引起乳孔闭塞。(6)其它包括哺乳障碍、吸烟等。

好发人群为年轻女性(青少年,20岁左右)和围绝经期妇女。两个人群的病因、发病机制有区别:年轻女性大多与乳头凹陷有关,由于导管上皮鳞状化生,产生角质栓,然后导致导管阻塞及扩张,分泌停滞、炎症、感染和脓肿。围绝经期妇女病因多为多因素,涉及雌激素、孕酮和催乳素的平衡。

二、浆细胞性乳腺炎的临床表现?

浆细胞性乳腺炎发病突然,发展快。病人感乳房局部疼痛不适,并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面呈结节样,界欠清,与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿,桔皮样,一般无发热等全身症状。乳头常有水肿,桔皮样,一般无发热等全身症状。乳头常有粉渣样物泌出,有臭味。少数病人伴乳头溢液,为血性或水样,还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化,形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁,并造成乳晕部瘘管,以致创口反复发作、渐成瘢痕,使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样,有的病人表现为长期乳头溢液,或仅乳头内陷,或局部肿块持续不消长达数年。

三、浆细胞性乳腺炎的临床特点、影像检查与鉴别诊断?

1、 与妊娠哺乳无关,即不是在哺乳期发病。

2、 多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张。

3、 年轻妇女多,未婚的也不少。   

4、 反复发作,长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。

5、 超声检查,可见乳腺导管扩张及炎症,可以帮助确定乳房病灶的范围,为手术治疗提供重要依据。乳腺钼靶摄片可见乳晕下区呈现均匀致密肿块影。

6、 磁共振(MRI)具备优良的软组织分辨率,可以显示腋窝及胸壁情况,提供全面的病变形态学及血流动力学信息,对浆细胞性乳腺炎的鉴别诊断具有显著优势,日益受到广泛认可。MRI对脓肿期病变最为敏感,弥散加权成像(DWI)呈显著高信号,增强扫描常表现为环形或蜂窝状强化。对于导管扩张期及瘘管期病变能够准确诊断,平扫可显示扩张乳管,增强扫描可显示乳管管壁及周围的强化、瘘管的形态及位置。而对于炎症期,因其在临床表现及影像上均具备恶性病变的征象,如乳腺体积增大,腋下淋巴结肿大、乳头凹陷、皮肤增厚等,MRI表现为:肿块形 强化,边缘不规则,强化不均匀,胸肌前水肿、血管聚集征象明显,增强曲线可为平台型及流出型,最易误诊,需与炎性乳癌鉴别。但浆细胞性乳腺炎常与乳晕关系密切,伴乳管扩张及导管结构扭曲,因炎性反应,肿块周围常伴条片状强化,通常无恶性肿瘤的细小毛刺,脂肪坏死常散在分布,形成特征性的蜂窝样强化,而乳腺癌常为向心性强化和中心坏死。MRI系多序列检查,可提供全面的影像信息,提高对浆细胞性乳腺炎诊断的准确率,明确其范围及分期,正确指导医生制定最优治疗方案,提高治愈率。

       

7 、穿刺活检可见增生细胞和炎性细胞。

8、鉴别诊断:肉芽肿性小叶性乳腺炎、乳房结核,尤其是乳房结核破溃形成瘘管时,易与浆细胞性乳腺炎相混淆。有乳头内陷合并肿块时,极易与乳癌相混淆,故有时常需要局部活体组织检查来鉴别。

四、浆细胞性乳腺炎的分期?

依据浆细胞性乳腺炎的病程进展及影像表现不同,分为四期:

(1) 导管扩张期。PCM的早期可没有明显炎症反应,病理表现为导管上皮不规则增生,导管扩张,管腔扩大,管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质的分泌物积聚,导管 周围组织纤维化,并伴有淋巴细胞浸润。

(2)炎症期,此期又可称为“肿块期”。随着导管内积聚物增多,导管呈囊状扩张,或者呈串珠状扩张,导管壁的炎症浸 润和纤维组织增生加重,导管破坏;进而导管内积聚物穿通导管进入到管周和乳腺间质,发生强烈的炎症反应并形成肉芽肿,病变累及周围乳腺组织,形成圆形或不 规则的肿块。坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细胞及少量组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞浸润, 尤以浆细胞浸润为主。

(3)脓肿期。病变继续进展,继发细菌感染形成脓肿称为脓肿期,可为单一脓肿,亦可形成多发微脓肿。

(4)瘘管期。可形成皮下脓肿, 甚至由脓肿穿透皮肤形成瘘管。

五、怎么治疗浆细胞性乳腺炎?

本病虽是良性病变,但属疑难杂症,病程常迁延数年不愈,目前缺乏理想的治疗方法。

1.急性期保守治疗:首先用抗厌氧菌药物治疗,待急性期炎症好转后仍有乳房肿块者,采用三苯氧胺(他莫昔芬)治疗。有脓肿者可行穿刺抽脓或切开引流,待炎症消退后再行病灶切除手术。

2.病灶部位的区段或象限切除:因肿块局部切除术后容易复发,故多主张行区段切除;乳管扩张,形成瘘管、窦道者,可考虑行区段或象限切除,同时切除窦道、瘘管。选择最佳手术时机最重要,发作间期,即伤口愈合期是最佳手术时机,可有些人认为病好了还做什么手术?等到再次红肿、破溃,如此耽误了很长时间。如果伤口不能愈合,只能待急性炎症消退,伤口最浅表时手术,但这时手术后就有感染的可能。手术成功的关键是翻转乳晕,彻底清除病灶,清洁所有创面,必需做乳头内翻的整形术。手术中要保证病灶的完整切除,包括周围部分正常乳腺组织,不应有灰暗的病变组织。本病患者大多数反复发作或已行多次手术治疗,病情较复杂病灶累及的范围及深度都较大,有的表面看似红肿面积不大,但侵犯了乳腺后间隙。如果炎症侵及乳腺范围达3/4-4/5,应考虑切除整个乳腺。

3.皮下乳房切除术:适用于病程过长的多数慢性瘘管或乳房严重畸形者。

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黄东航
主任医师/教授
甲状腺、乳腺专科;②疝气专科。 尤其擅长疝气微创手术、甲状腺和乳腺良恶性肿瘤的手术治疗和综... 更多
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