原创 精神疾病常误诊药物疗效易反复家属该何去何从?
2020年10月15日 【健康号】 吴景文     阅读 8331

精神疾病是一组病因不明、症状多样的疾病。该病初期较为隐匿,难以察觉;至出现症状,病情则快速进展。

  精神疾病是一组病因不明、症状多样的疾病。该病初期较为隐匿,难以察觉;至出现症状,病情则快速进展。

  在诊断上,对于大多数精神疾病而言,医生多依赖于其精神症状,缺乏特异性、客观的诊断依据;加之其病史曲折漫长、全面采集病史较困难,且诊断多依靠临床经验。这些情况,很容易造成对精神疾病的误诊、误治。

  我们的医生在日常接诊中,时常遇到病人家属的求助(图1)。很多早期和中期精神疾病患者,因为诊断不准确、不及时,从而导致用药混乱、缺乏针对性;等到疾病严重时,他们又陷入了药物难治的困境。

图1、病人家属咨询医生的微 信截图

  上述的情况比比皆是,它是困扰精神科医生的难题;当病人临床症状不典型或者泛化的时候,医生需要根据主观判断得出的诊断结论,这也许有偏差,也容易使治疗偏离正确的方向。

  十分幸运的是,功能神经外科专家从脑科学的进步和神经核团定位与症状之间的关系中找到了新的治疗方向。这种治疗尽管与疾病诊断有关,但更多的是与疾病症状相联系。

  多项神经解剖学和生理学研究表明,精神疾病患者的临床症状与大脑边缘系统的神经核团之间有着密切的对应关系。例如,以躁狂、攻击为核心症状的患者,其杏仁核、内囊前肢、扣带回等核团的代谢功能异常增强,而以幻觉、妄想为核心症状的患者,则其丘脑背内侧核团的功能异常活跃。这种精神症状与神经核团之间的密切对应关系,为精神外科奠定了解剖学基础,也为立体定向-靶向性手术指明了方向。

  上海市东方医院(南院)功能神经科专家团队,借助智能机器人的立体定向、定位技术(图2),将特定调控电极送至大脑边缘系统上特定的神经核团靶点,就可以调控消除精神症状,从而治疗精神疾病。这种微创调控手术,以脑内双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回等神经核团为核心靶点,再根据患者的其它症状,增加辅助靶点进行治疗。在通过1毫米的电极调控神经细胞,产生射频消融或DBS调控抑制,这种微创手术部分去除了精神症状的物质基础-神经核团,从而实现消除和控制异常精神症状的治疗目的。与药物治疗相比,微创手术消除顽固性精神症状变得更加快速、彻底,疗效更加持久。

图2、手术机器人用于术中手术操作辅助

  大量的研究表明,不同的精神症状,有与之相对应的脑内神经核团靶点。东方医院功能神经科专家在患者入院后会详细询问精神疾病患者从开始发病到目前的全部精神症状,越细致越好;然后提呈给外科手术专家。在术前,外科组专家会根据患者的核心症状,选择恰当的手术靶点,制定手术规划,以实现最佳疗效。

  以下分享案例一则,患者病史12年余,自患病起至今的不同时期,有不同的诊断;因药物治疗效果不佳,其家属选择了微创手术治疗,现患者已康复出院。

  患者小刘,女性,31岁。12年前因学业压力过大而患病,表现为情绪低落、不愿与人接触交流、悲观厌世、用刀割腕,当时就诊于北京某精神专科医院,诊断为“抑郁症”并给予口服帕罗西汀、百忧解等药物对症治疗。患者服药一段时间后出现兴奋话多、情绪高涨、夸大吹牛、与家人敌对、伤人毁物等症状,再次到院就诊时,诊断为“双相情感障碍”,给予奥氮平丙戊酸钠等药物治疗。经规律服药后症状控制差,随着病程进展,小刘逐渐出现敏感多疑、怀疑别人在背后议论她,认为家里有人安装摄像头监控她;对家人漠不关心、与父母敌对、打骂父母、摔砸电器;心烦意乱、易激惹;胡言乱语、夸大吹牛、说奥运会的成功申办都靠她;性格孤僻、懒散、接触被动、否认患病。

  2015年,小刘又被诊断为“精神分裂症”,予以住院口服氨磺必利、奥氮平、劳拉西泮、丙戊酸钠等药物治疗。其病情改善后出院,出院后规律服药,精神症状控制尚好。

  自2018年以来,小刘开始拒绝服药并否认自己有病。其敏感多疑、被监视感、暴躁、情绪不稳、无亲情感、伤人毁物等顽固性精神症状再次出现并进一步加重;甚至经常凭空听见有人骂她;心烦意乱、无故发脾气;走在大街上或坐公交车时,只要别人说话,她就认为别人在议论她;外出吃饭时,经常与人发生暴力冲突;给家里亲朋好友发辱骂短信;看电视时也在不停地谩骂剧中人物;孤僻懒散,接触被动。其社会功能严重受损,家属强烈要求手术治疗。

  入院后,经检查、评估及多学科专家会诊,确诊小刘为“重症精神分裂症”患者,有微创手术指征,其身体条件也符合手术要求。于2020年9月,外科专家为其实施了第五代脑立体定向多靶点神经调控术,手术进行了约3.5个小时。

  术后第3天查房(图3),小刘原先的幻听、敏感多疑、夸大妄想、仇视亲人、脾气暴躁等精神症状完全消失。术后,她承认自己患病且过去的行为错误,承诺配合后续治疗;她能主动关心父母,表示出院后要照顾父母,重新做人。由此可见,小刘的自知力和亲情感在术后双双回归。

图3、术后查房场景

  出院前夕,家属向我科医生呈上了一份热情、真挚的感谢信(图4)。

图4、患者家属手写的感谢信(遮挡了个人隐私信息)

  自2008年1月-2020年1月之间,同济大学附属东方医院功能神经科专家团队,共实施第五代脑立体定向手术治疗难治性精神疾病数千例,经过术后6个月-10年的临床随访,治疗总有效率为91.8%。临床实践证明,手术治疗难治性精神疾病,是有效和安全的。

  在此,功能神经科专家郑重提醒,多数早期精神疾病,经过系统及时的药物治疗,是可以获得较好疗效的;对于顽固性难治性长期的精神障碍患者,监护人可以考虑接受手术治疗。尽管手术有创伤,但是长痛不如短痛。让患者尽早恢复健康,融入家庭和社会才是治疗的关键。

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