原创 前交叉韧带损伤十问之五:选用什么肌腱重建前交叉韧带?
2020年05月08日 【健康号】 华英汇     阅读 9910

前交叉韧带损伤

        正如之前所述,目前前交叉韧带损伤后,绝大多数患者需要重建手术。所谓的重建,就是取一段移植物,置入关节内原有韧带的位置,替代原有的前交叉韧带。最早期的移植物是自体髌骨-髌腱-胫骨,简称为骨-腱-骨(图1),这种移植物愈合好,重建后性能良好,但手术创伤比较大,术后局部疼痛的发生率较高,手术难度也比较大。目前这种方式主要在美国部分医生中流行,例如给原上港足球俱乐部的著名球员孔卡,在美国接受前交叉韧带重建是采用的就是骨-腱-骨。上世纪90年代以后,很多医生开始转向采用自体腘绳肌腱(半腱肌腱,股薄肌腱)来重建前交叉韧带(图2)。该方式伤口更为美观,可以和韧带重建所需要的前侧切口重叠,术后疼痛明显减少,手术也更为简单,疗效和骨-腱-骨相比类似。因此,这种肌腱重建方法在2000年左右被引入中国并得到了广为传播。目前,国内99.9%以上的医生采用的都是肌腱重建方法。

图1 髌骨-髌腱-胫骨移植物

图2 腘绳肌腱移植物,包括半腱肌腱(ST)和股薄肌腱(G)

       肌腱移植物分为两类:自体和同种异体(简称异体)。自体移植物一般采用的是腘绳肌腱,目前也有少量医生采用股四头肌腱或腓骨肌腱。异体移植物采用的是异体胫前肌腱、异体跟腱或腘绳肌腱。自体腱和异体腱各有优缺点,我们列出两种肌腱详细的优缺点,供患者选择:

自体腱:以最常用的腘绳肌腱为例。

优点:

1.副作用较小,术后一般不会有大的后遗症;

2.与自身组织的相容性好,容易愈合;

3.术后自身肌腱会有部分再生;重塑过程较快,经过正规的康复训练,一般在术后9月可以恢复正常对抗性运动。 

缺点:

1.需要额外的手术时间,一般在10分钟以内;

2.由于亚洲人的体型偏小,取出的肌腱有可能不能满足手术需要,如不够长或不够粗;

3.存在额外的手术损伤,术后可能导致取腱处瘀斑、疼痛或局部发麻,但一般均可以逐渐恢复或耐受;

4.术后将导致部分膝关节功能损失,表现为内旋肌力下降30%,屈膝肌力下降10%。

此外,也有人选用腓骨短肌、腓骨长肌、股四头肌等,但其优缺点大多类似。

异体腱:以异体胫前肌腱为例。

优点:

1.不存在取材时间延长和额外的手术损伤,节约了手术时间,降低了手术难度;

2.愈合及重塑完成后疗效和自体腱类似;

3.有充足的肌腱来源(直径和长度),能满足任何手术需要。

缺点:

1.可能存在疾病传播可能,但目前的组织库建立技术及二次消毒技术可以使这种可能降低到十万分一左右;

2.和接受移植的个体产生排异,这可能是人们最为关心的问题。尽管和肝移植等不同,肌腱移植主要是提供支架作用,本身并没有任何活性。但未经处理的移植肌腱内仍有少量腱细胞存在免疫原性,这种免疫原性可能导致排异产生。Gorschewsky医师的研究显示异体肌腱重建前交叉韧带的失败率高达45%,但在以后的研究中,先后8篇文献显示了异体肌腱重建的失败率在10%以内。经过仔细比较几个研究的差别,发现Gorschewsky所采用的异体肌腱是通过药物浸泡消毒的,而其它8个研究均是采用新鲜冷冻或冻干消毒的。研究证实,新鲜冷冻和冻干消毒的方式可以极大的减少免疫原性,进而减少排异反应。一般来说,国内现有的异体肌腱一般均为新鲜冷冻或冻干消毒,因此,排异可能性很小;

3.愈合和重塑过程较慢,这是目前异体肌腱最大的问题。肌腱移植后,其愈合机制分为外源性愈合和内源性愈合。外源性愈合依赖于肌腱周围的组织细胞和毛细血管,内源性愈合依赖于肌腱本身的细胞。异体肌腱的内在性愈合能力较低,从而愈合和重塑过程较慢。在我们的研究中发现,异体腱重塑至激烈运动需要2年左右的时间,而达到低强度正常运动所需强度也要1年左右的时间。在此过程中,如果过早进行激烈运动,容易引起重建的韧带松弛。国外的研究显示:和自体肌腱相比较,在年轻男性患者中采用异体肌腱重建前交叉韧带会导致松弛率明显增加,这可能和年轻男性的运动强度相对较大有关。

4.异体腱一般均为商业性产品,需要支出额外的费用。

        综上所述,异体腱和自体腱在各有自身的优点和不足之处。患者应该根据自体实际情况来选择肌腱种类。对于年轻男性,对运动要求一般较高,自体腱是比较好的选择;而对于经济宽裕,不愿意受到更多损伤,以后运动要求不高,过于瘦小的患者,可以选择异体腱。最后,无论采用哪种的肌腱,都需要遵照医嘱进行逐步康复,以免引起手术失败。

 


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