皮肤扩张技术在儿童复杂瘢痕治疗中的应用

由于烧伤等原因造成的儿童复杂瘢痕往往位于暴露部位。这些复杂瘢痕除了增生、挛缩会造成周围器官的移位和阻碍正常组织的发育外，还严重影响了患儿的心理健康导致患儿严重的身心发育障碍。2007年以来，我们利用皮肤扩张技术治疗儿童不同部位的复杂瘢痕取得了较为满意的效果。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁

1　临床资料

一般资料：本组22例，男性13例，女性9例，年龄3-10岁。埋植扩张器共113个。瘢痕原因：烧伤 18 例，同位素治疗血管瘤引起3例，感染1例。瘢痕特点：同位素导致的瘢痕均为萎缩性瘢痕；烧伤及感染导致的瘢痕均为增生性，其中3处呈现瘢痕疙瘩表现。瘢痕最小 5cm×4cm，最大 20cm×18cm。瘢痕共25处：面颈部14处，躯干部6处，四肢3处，臀部及会阴部2处。瘢痕增生、挛缩均造成周围器官畸形或功能影响。

2  手术方法

2.1　术前设计　对于皮肤组织缺损应用扩张皮瓣修复能否成功，关键在于术前准确的设计。主要包括：①瘢痕区面积的测量。以亚甲蓝标出缺损区边界，用湿白布取样。②确定供区及扩张皮瓣转移方式。分析病损区周围皮肤的特点，选择组织量相对丰富、术后瘢痕隐蔽、扩张时不会引起周围器官功能障碍的的邻近区域进行扩张。如扩张皮瓣为轴型皮瓣或岛状皮瓣，术前用超声多普勒血流计探测血管走行并做好标记，以免手术误伤。③扩张器的选择根据缺损区面积的大小、形状及供区的条件，选择适当容量和形状的扩张器。在供区条件良好的情况下，应尽可能选用较大容量的扩张器，以获得充裕的组织量。4埋植切口及注射壶埋植部位的设计。切口选择在距离瘢痕周围0.3cm的正常皮肤组织内。注射壶选择放在远离扩张囊并方便埋植及注水的部位。

2.2　方法　手术分Ⅱ期或Ⅲ期完成。Ⅰ期：在全身麻醉下置入扩张器。按设计切口切开皮肤组织，并按照扩张器的大小分离腔隙，头部置扩张器于帽状腱膜的深层，面颈部置于皮下层，肩、背、躯干、四肢置于皮下深筋膜浅层。埋植扩张器的同时，每只扩张器内注射其自身容量10%~25%的生理盐水。术后1周开始注水扩张，每次注射总量的10%~15%。每周注水3次，在患儿能耐受的疼痛范围内尽可能的多量注入。采用超量注射法，注射总量一般为扩张器容积的2~3倍，宁多勿少。Ⅱ期：根据缺损部位和血供分别采用以下方法设计皮瓣：推进皮瓣、旋转皮瓣、轴型皮瓣或岛状皮瓣修复。术中先取出扩张器，按上述方法设计皮瓣，根据皮瓣所能修复的面积切除病灶，在无张力状态下缝合切口。Ⅲ期手术 扩张皮瓣断蒂。患者于Ⅱ期术后14~20 d 进行。在全麻下，切断皮瓣蒂部，将

管状蒂舒平，切除原剩余瘢痕组织，适当修整皮瓣后逐层缝合伤口。

3  结果

本组22例患者共113个扩张器，扩张器感染外露4个，均手术取出。3个扩张器漏液部位均为注射壶附近，将注射壶外置继续扩张。2个翻转的注射壶通过手法复位，1个切开复位。2个扩张皮瓣远端局部坏死，经再次清创植皮后愈合。其他患者皮瓣成活良好，各部位供皮瓣区及受皮瓣区均得到良好的修复，供皮区不需移植皮片，修复后遗留的体表痕迹少，色泽相近。

4  典型病例

3岁男性患儿，由于面颈部烧伤后瘢痕挛缩造成斜颈畸形求治。Ⅰ期分别在左前额、左右颊部、左项部、右胸三角区埋入共5个扩张器。2个月扩张满意后行Ⅱ期皮瓣转移修复术，其中将额部扩张皮瓣劈开，右侧设计成以左侧滑车上动脉为蒂的轴型皮瓣修复鼻旁瘢痕，左侧设计成随意皮瓣修复左颞区缺损。将扩张后的以右侧第二、三肋间动脉穿支为蒂的胸三角皮瓣转移至左颈部。2周后行Ⅲ期手术。将右胸三角皮瓣断蒂，右颈部瘢痕切除松解后将蒂部转移至缺损区。附图1-6。

     图1.术前正面观                                       图2.术前侧面观          

图3.扩张后正面观                                     图4.扩张后侧面观

                                         图5.Ⅲ期术后1个月正面观     

5　讨论  

5.1  患儿的心理护理 由于本组患儿的瘢痕都是由于其他疾病所导致。尤其是烧伤后的患儿，在更早期经历了清创、植皮、换药等具有一定痛苦的操作，对医护人员有着强烈的恐惧心理。如何能减少操作给患儿带来的痛苦并争取患儿的配合成了手术是否成败的重要因素。其中2个注射壶漏水都是因为患儿恐惧躁动带来的操作不便引起。我们的经验包括：与患儿父母沟通，使之了解扩张技术微创的优点及多次注水等不便，注水以后重点的观察内容等，打消其紧张情绪；每次注水时先由富有经验的护士与患儿做游戏等，注射完成后送给患儿小玩具等，消除其恐惧心理；注射动作轻柔，避免引起患儿不适等。我们成功采用皮肤扩张技术的最小患儿年龄为3岁。在这个年龄阶段，患儿已经具备了一定的语言沟通能力，也可以耐受相对较大的手术。对于有可能或已经引起患处发育畸形的复杂瘢痕，我们认为最好在学龄前纠正。

5.2  手术设计及技巧

扩张器植入应符合美学要求。设计时应充分考虑病灶的部位、大小及Ⅱ期皮瓣转移的方式，不合理的设计往往导致扩张后的皮瓣无法高效率的转移至缺损区 [2]。首先切口的部位应该尽量设计在瘢痕边缘的正常组织内，以保证切口的良好愈合。初期我们往往怕增加瘢痕而将切口设计在瘢痕内或者瘢痕的边缘。此法有一定的风险，一是切口往往由于血运不好而愈合困难，而且复杂瘢痕往往坚硬厚实，显露及放置扩张器都有一定的困难。后来我们将切口设计改在靠近瘢痕的正常组织内，操作方便，伤口愈合良好，也并不减少扩张皮瓣的使用面积。同时扩张壶也尽量不要设计在瘢痕内，如果由于放置多个扩张器等原因，必须将扩张壶放在瘢痕内，则需尽可能的靠近瘢痕表皮，否则注射壶容易移位或者出现注水困难。其次扩张量采用超量扩张，要计算出扩张皮瓣切开的回缩量及转移的长度损失，一般扩张量要比测量值大出20%左右，宁多勿少。缝合皮瓣的张力越小，术后瘢痕也越小。再次注射壶放置在瘢痕内或者靠近关节区时必须良好固定，避免移位或翻转。最后根据情况放置引流。

5.3   注水方法及注意事项

  在扩张过程中，我们发现患儿较成人有两个特点：①疼痛耐受性差。②扩张速度快。极少出现皮瓣坏死等并发症。患儿年龄小，对疼痛耐受性较差，因此疼痛的出现往往是注水停止的标准。术后一周伤口愈合后开始注水。在注水三次左右后，患儿扩张皮瓣的生长的速度明显大于成人，概因其组织代谢速度快于成人。成人我们往往一周注水两次，儿童我们采用的是一周注水三次，每次以轻度疼痛作为注水停止的标准。单次扩张量一般不会超过扩张器容量的20%，扩张效果均较为满意。

5.4 并发症及其防治　

本组主要并发症包括血肿感染、扩张器外露和皮瓣局部坏死等。感染可能是机体的排斥反应、毛囊感染、引流不畅等引起。血肿形成的主要原因是止血不彻底及遗留死腔，术中注意剥离层次及彻底止血，常规放置引流并加压包扎可防止血肿形成。一旦血肿形成，要及时手术探查进行引流，并将囊腔内血凝块、破碎的脂肪冲洗干净。以免发生皮瓣坏死及感染。皮瓣坏死原因多方面，但血运不良是最直接的原因，因此良好的设计是关键，同时延长扩张周期、术中注意避免过大的张力也可预防皮瓣坏死的发生。一旦术后发现皮瓣紫绀等静脉淤血表现，及早处理可减小皮瓣坏死的面积。

总体来看，因烧伤等病变所导致的患儿严重的瘢痕畸形，修复时要求较高，扩张皮瓣的应用为早期解除患儿严重软组织畸形及发育障碍提供了良好的手段，是整形外科发展史上具有里程碑式的进步[5]。但目前软组织扩张技术在年幼的患者中采用还存在着适宜的扩张速度、最佳的手术年龄等一系列问题，相信这些问题随着我们经验的不断积累，这些问题会有更合理的答案。

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