中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布最新一版的原发性骨质疏松症指南迄今有三年多[1]，该指南对于指导各级医院医师规范诊治原发性骨质疏松症起了重大作用，但是鉴于本指南宣传不够，在临床医师中知晓度不高，同时一些医师没有很好执行本指南，可能会导致诊治偏差。笔者对于临床诊治原发性骨质疏松症应该注意几个重要问题在此作一评述，希望对临床医师有所裨益。沛县人民医院骨科李昊

一、对于骨密度检测问题

   使用双能X线吸收仪(DAX)检测获得的骨密度值是诊断骨质疏松的金标准，指南建议DXA检测骨密度部位应该是腰椎1-4和左侧股骨近端各部位，如果左侧股骨由于一些原因不能检测，就检测右侧股骨近端，但是很多医院检测骨密度时只选择腰椎1-4一个部位，而没有检测股骨近端，致使对于老年人（尤其是老年男性）不能检出骨质疏松，由于老年人常常发生腰椎退变等，使腰椎部位检出骨密度值异常升高。我们以前研究发现老年男性人群腰椎骨密度与年龄不呈负相关，而股骨近端如股骨颈和全髋部与年龄呈显负相关[2]，因此不能仅仅做腰椎1-4部位骨密度，必须加上股骨近端各部位，否则将大大降低老年人群的骨质疏松检出率。这些问题不但临床医师要知晓，而且要告知骨密度检测技师，必须遵循规范化骨密度操作要求。

二、对于通过X线检查发现胸腰椎骨折问题

   骨质疏松症的诊断除骨密度标准外，另外一个标准就是脆性骨折，一旦发现或者检测出存在脆性骨折，是独立于骨密度的诊断骨质疏松的标准。对于脆性骨折，最常见部位是胸腰椎，老年人发生胸腰椎骨折，常常没有外伤史，多在日常活动中发生，并无跌倒史，可以出现腰背疼痛，有些没有症状，时间久了，出现背驼等。根据我们以往临床分析[3]，虽然老年人群胸腰椎骨折多在腰椎1、胸椎12和11发生，但有部分患者发生在胸椎4-10任何一个部位，因此，对于老年人就诊主诉腰背疼痛或胸部疼痛，以及查体发现存在背驼或脊柱侧弯等，就应该进行胸腰椎（T4-L5)正侧位X线摄片检查，可以及早发现骨折，以便及早进行抗骨质疏松治疗。

三、对于骨转换指标检测问题

   骨转换指标在骨质疏松鉴别诊断、骨折风险评估以及疗效观察中均起到非常重要作用。目前各大医院均可以检测血骨转换指标，指南推荐骨形成标志物-1型原胶原N端前肽（P1NP）和骨吸收标志物-1型胶原C末端肽β-Crosslaps（β-CTX）是较敏感的指标，目前很多单位均可以检测，由于上海市对于P1NP尚不能收费，我们以骨钙素（OC)替代P1NP，对于上述指标检测试剂盒目前较多采用罗氏诊断公司产品，但是该公司提供的参考范围是国外白种人群数据，由于人种、环境因素等与中国人群存在显著差别，显然国外人群的骨转换指标不适合中国人群，我们应该参考中国人群的研究数据。老年人骨转换指标应该与绝经前妇女或年轻男性之比较，所以正常参考范围一般选择35-45岁健康男女性。我们此前建立了632例35-45岁男女性血骨转换指标正常范围，其中男性226例，女性406例，使用罗氏诊断试剂包括OC、P1NP和β-CTX，结果显示：男性和女性OC参考范围分别为5.58-28.62ng/mL和4.91-22.31ng/mL，P1NP参考范围分别为16.89-65.49ng/mL和13.72-58.67ng/mL，β-CTX各为0.1-0.612ng/mL和0.112-0.497ng/mL[4]。我们建立的参考范围基本反映健康国人情况，值得临床参考。此外，在检测骨转换指标的同时，我们应该常规检测血钙、磷、碱性磷酸酶、25羟基维生素D和甲状旁腺素等。

四、抗骨质疏松药物的疗效评估问题

   原发性骨质疏松症是慢性疾病，药物治疗至少1年，一般为3-5年，治疗最终目标是降低骨折的发生风险，因此要求患者定期随访，指南建议3-6个月检测一次骨转换指标，每年检测一次骨密度[1]，只有对于继发性骨质疏松如糖皮质激素性骨质疏松等可以每半年检测一次骨密度，但是有些单位每3个月检测一次骨密度，显然是不合理，不但无法观察到骨密度的变化，而且使患者费用支出增加。对于骨密度检测部位，也是应该选择腰椎1-4和股骨近端各部位，应该首选腰椎，由于腰椎松质骨为主，药物治疗后反应好，容易出现变化，其次部位是股骨颈。此外，要注意骨密度操作中要做好良好的质控，只有降低DXA仪器本身误差和操作误差，才能精确检测出药物治疗后骨密度的变化。目前临床很少使用最小有意义变化值（LSC），希望我们以后在本单位建立LSC相关数据，以更好指导临床判断抗骨质疏松药物之疗效。

参考文献：

1.原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011;4(11):2-17

2. Zhang ZL, Qin YJ, Huang QR, et al. Bone mineral density of the spine and femur in healthy Chinese men. Asian J Androl 2006; 8(4): 419-427

3.张浩，章振林，秦跃娟，等.绝经后妇女脊柱压缩性骨折与骨密度的关系. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22(5): 429-432

4. Hu WW, Zhang Z, He JW,et al. Establishing reference intervals for bone turnover markers in the healthy shanghai population and the relationship with bone mineral density in postmenopausal women . Int J Endocrinol. 2013;2013:513925