剖宫产瘢痕妊娠：期待、药物、手术治疗，如何选择？有何要点？
转自第一妇产

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指受精卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠[1]。CSP发病率较低，约占先前行剖宫产妇女的1/800～1/2500，其最早报道是在1978年，直到2001年也仅有19例病例报道[2-3]。但随后文献报道的数量显著增长，最新估计每531个有剖宫产瘢痕的妇女就有1个出现CSP；CSP占异位妊娠的4.2%，占有1次以上剖宫产史的异位妊娠患者的6.1%[2-3]。CSP临床表现无特异性，早期易误诊，患者若不能得到有效及时的治疗，易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，威胁患者生命，早期诊断及适当治疗有可能避免上述风险。我国《剖官产术后子宫瘢痕妊娠诊断专家共识（2016）》提出的CSP治疗原则为早诊断、早终止、早清除[1]。目前CSP的治疗方式有期待治疗，药物治疗以及手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,HCG)水平、是否有生育要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。




一、CSP的期待治疗
期待治疗适用于以下情况患者：
（1）生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求；
（2）超声显示妊娠囊朝宫内生长；
（3）有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女[4]。

期待治疗方案一般与其他治疗的追踪方案相同，包括每周血清HCG检测、孕囊大小测量和监测血管形成情况[5-7]。对于CSP未见存活胚胎的病例，采用期待治疗，妊娠组织多自然吸收。北京协和医院报道4例无活性胎囊子宫瘢痕妊娠经期待治疗的病例，3例在期待治疗中HCG恢复至正常，病灶完全吸收，1例通过腹腔镜手术切除病灶[5]。Timor-Tritsch等[6]报道12例无活性胚胎行期待治疗，10例患者妊娠组织均自然吸收，恢复良好；1例终止妊娠9周后出现阴道大量流血；另1例40岁患者流血不止只得切除子宫。

目前仅有少量CSP患者行期待治疗活产的病例报道，并且这些患者孕期平稳至足月的预后较差，因为前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、大出血而行子宫切除的风险较高[7-8]。Abraham等[9]报道1例期待治疗的CSP患者，在孕7周时出现下腹痛和出血，在告知风险后仍要求继续妊娠，28周剖宫取胎并行子宫切除，术中发现子宫下段穿透性胎盘植入，无肌层覆盖，但穿透的胎盘组织未侵入临近脏器。Nishida等[10]报道1例CSP患者，在孕早期确诊为CSP并要求继续妊娠，于17周住院进行严密监测直至34周终止妊娠，娩出一活男婴，但因前置胎盘和穿透性胎盘植入最终切除了子宫。Michaels等[11]回顾分析了12年间34例CSP患者，8例患者行期待治疗，其中5例分别在孕32、39、36、36、29周分娩活胎，这5例中有3例因胎盘植入而切除子宫。Timor-Tritsch等[6]分析了2009年至2014年治疗的60例CSP患者，48例活胎孕妇中10例进行期待治疗，4例活产，平均在32～36周终止妊娠，其中3例因胎盘植入、前置胎盘行子宫切除。

目前，也有复合异位妊娠期待治疗活产的报道，大多来自国内学者，中南大学湘雅医院报道12例行IVF的CSP患者中，5例行期待治疗，其中2例活产，1例因大量阴道出血在35周行紧急剖宫产，并在术中将无活性瘢痕妊娠组织切除，另一例于36周因胎膜早破分娩活胎，瘢痕妊娠肿块在22周时吸收[12]。Bai等[13]报道1例行期待治疗的体外受精复合异位妊娠的患者，孕9周瘢痕妊娠组织自然流产，在36周剖宫产分娩一健康男婴。虽然有以上CSP患者活产的报道，但文献显示44%患者出现自发流产，29%患者需要手术治疗，且并发症高达71％[14]。因此，对于CSP国内外多数学者主张在孕早期即终止妊娠，若极少数患者坚持继续妊娠，医师应分析并告知患者继续妊娠的后果和风险，并在孕期密切监控和管理。
二、CSP的药物治疗
药物治疗适用于生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常的患者；不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG水平越低，成功率越高；在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前预处理的CSP患者；手术治疗后血β-HCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者[1]。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）是最常用和有效的药物，主要包括全身用药、局部用药、局部与全身联合用药。
全身用药

全身给药即单次或多次肌内注射，文献报道，单独MTX全身给药并发症发生率为61.1%，但对于血HCG<5000IU/L，全身用药成功率高达70%～80%[15]。
局部用药

局部用药即囊内或包块内注射MTX，剂量为5~50mg不等。由于MTX半衰期短，并且瘢痕处纤维组织影响MTX的吸收，采用囊内注射MTX，以提高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展，促进妊娠包块吸收。
联合用药

联合用药的方案多种多样，如MTX肌内注射联合病灶局部注射，米非司酮口服联合MTX病灶局部注射，氯化钾联合MTX局部注射等，但各种方案的成功率、血HCG下降速度、包块吸收时间等尚需积累更多经验。经MTX保守治疗，在血HCG下降至正常后，可在超声监护下行清官术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险。

患者药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数或改变治疗方法[1]。
三、CSP的手术治疗
清宫术

对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞3mm）可在超声监视下行清宫术[1]。文献显示，单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%[16]。因此，为避免清宫术中大出血，可先行双侧子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）预处理，然后72h内在超声或腹腔镜监视下行清宫术，彻底清除病灶，否则不仅会错失栓塞后最佳手术时机，还会造成病灶吸收困难而再次发生大出血。子宫动脉栓塞联合清宫术，成功率达92.5%~100%[17]。为加强治疗效果，子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后肌内注射适量的MTX或在注入栓塞剂前用适量MTX注入双侧子宫动脉内，从而降低并发症的发生风险。CSP患者在没有明确妊娠囊着床位置时不可轻易做清宫手术，否则子宫切除率达7.3%[16]。
剖宫产瘢痕病灶切除术及修补术

此治疗方式在清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，恢复正常解剖结构。手术可选择腹腔镜、宫腔镜、阴式手术或开腹手术进行。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及妊娠囊大小，以及妊娠囊植入程度等有关。

内镜的治疗适用于生命体征平稳，血HCG值较低的患者。研究显示，宫腔镜治疗CSP的成功率为39.1%，子宫切除率为0，此治疗方法安全有效，可作为首选治疗方法[16]。腹腔镜手术治疗CSP疗效亦确切，有效率可达92.9％～100％[18]。阴式手术可作为内镜手术的替代治疗，其创伤小，并发症少，患者恢复较快[19]。但阴式手术由于视野小，暴露困难，对术者操作要求高，当术中出现难以控制的大出血，确诊子宫破裂，或高度怀疑子宫破裂时应开腹行CSP病灶切除术。有学者认为对于CSP患者，开腹手术是快速且安全的处理办法[20]。经腹可完整切除病灶及微小裂隙，修复瘢痕，较快降低血HCG水平，成功率达92.1%，子宫切除率为1.7%[16]。
子宫切除术

对于经保守治疗无法控制的大出血及没有生育要求的妇女，可行子宫全切术。然而，子宫全切术仅作为CSP治疗的最后选择。
四、CSP的其他治疗方法
随着无创技术的发展，新兴的治疗手段被逐渐推广。Timor-Tritsch等[21]使用双气囊导管成功治疗7例CSP患者。双气囊导管主要通过物理加压方式有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供减少出血，并且无需其他侵入性治疗。Xiao等[22]使用高强度聚焦超声成功治疗16例CSP患者，所有患者均在门诊进行治疗，HCG平均（4.94±2.32）周降至正常，妊娠组织平均（6.69±3.36）周消失。高强度聚焦超声的治疗机制是将高声强超声能量(焦点)作用于孕囊内的胚胎或包块及周边血管(滋养血管)，局部产生瞬态高温(65°以上),通过高温、空化、机械作用、生物免疫等生物学效应，使其出现凝固性坏死，达到治疗目的[23]。高强度聚焦超声也可联合宫腔镜下清宫术，可得到较好的疗效[24]。

剖宫产瘢痕妊娠可造成严重并发症，威胁孕产妇的生命健康，已引起临床上的高度重视。早诊断、早治疗对于预防大出血，保护生育功能以及患者的健康生活具有重大意义。
参考文献（略）
孙雯,刘世良.剖宫产瘢痕妊娠的处理[J/CD].中华产科急救电子杂志，2016，5(4):240-243.