蔡思思 李想 张敏武汉协和医院血液内科张敏

华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科

大家都害怕血细胞减少，白细胞、红细胞、血小板减少通常是令人揪心的事情。但是，血细胞持续增多超过正常水平太多，过犹不及，也会出现很多并发症和问题，需要大家尽快就诊血液科门诊，积极诊治。今天，我们就来了解下导致血细胞异常增多的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）的前世今生吧！

与经典型慢性粒细胞白细胞（CML）不同，骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)是BCR-ABL基因阴性的、以一系或多系骨髓细胞异常增殖/扩增为特征的克隆性造血干细胞疾病。包括：真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)以及原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)。诊断MPN，除血常规和骨髓检查非常重要外，分子生物学和细胞遗传学更加具有诊断特异性价值，而基因相关的检查是MPN中大家最想了解的、也是较为难懂的一部分。所以，今天，我们着重介绍一下MPN的相关基因突变及其在疾病进展、预后中的作用。

1.JAK2V617F基因突变

JAK2突变已成为WHO分类、NCCN指南和其他各大国际国内指南肯定的骨髓增殖性肿瘤的重要诊断依据，约95%的真性红细胞增多症（PV）患者以及50%-60%的原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF）患者均检测到JAK2的突变。对于不满足WHO诊断标准的病例，JAK2 V617F基因的突变提示有潜在发展为MPN的风险，或可以考虑为亚临床型MPN。JAK2V617F突变不仅对于MPN的诊断具有特异性，也影响着MPN患者的预后：高突变负荷的真性红细胞增多症（PV）以及原发性血小板增多症（ET）患者，具有较高水平的血红蛋白和白细胞，巨脾及血栓事件发生率更高，后续继发骨髓纤维化（PMF）、转化为白血病的概率增高。

2.JAK2第12号外显子突变

JAK2第12号外显子的突变主要见于JAK2V617F突变阴性的PV患者。与JAK2 V617F突变阳性的PV患者相比，这类患者的红细胞增生更为明显且伴有EPO水平下降、血小板以及白细胞计数降低，但是，此类患者在并发血栓事件、继发PMF及转化为白血病的风险和后期死亡率等方面无显著差异。

3.MPL外显子10突变

MPL位于染色体1p34, 包括12个外显子, 编码血小板生成素受体, 是巨核细胞生长和存活的关键因素。MPL突变最常见的两种突变为W515L和W515K，存在于15% 的JAK2 V617F突变阴性的MPN患者，其中5% 的ET及10%以上的PMF患者可有此突变。MPL突变可以和JAK2 V617F突变同时发生。与JAK2 V617F突变阳性的ET患者相比，MPL突变的ET患者血小板计数较高，巨核细胞增生更为显著，血清EPO水平也较高，血栓形成以及向PMF转化的风险增高。

四、CALR外显子9突变

CALR基因编码钙网蛋白，这是一种在调节细胞增殖分化凋亡等方面起着重要作用的与钙离子结合的内质网蛋白。与MPN相关的CALR突变为外显子9的插入、缺失或同时存在。约70%的JAK2和MPL突变阴性的ET和PMF患者存在CALR突变，而于PV患者中少见。CALR基因第9号外显子突变分为2种类型：1型突变表现为体细胞52 bp缺失；2型突变则表现为5 bp的插入。在我国PMF患者中，2型突变的患者较1型突变的患者预后更差。CALR基因突变阳性的PMF患者红细胞输注依赖发生率较低、生存率较高。在我国ET患者中, CALR突变的患者与JAK2突变患者相比，血小板计数更高, 而白细胞计数、粒细胞计数及血红蛋白含量较低，危险分层较低，预后相对较好。

五、JAK2/MPL/CALR突变三阴性

在MPN中还有一类这样的患者，JAK2/MPL/CALR突变均为阴性，称作三阴性患者，与前述3种突变阳性的患者相比，三阴性PMF患者转化为白血病的概率更高,生存期也最短，预后也更差。

六、其他分子标志在MPN中的作用

尽管在MPN患者的诊断以及预后评估中，JAK2、W515L和CALR基因突变检测具有非常重要的意义。但是，其他分子异常也有着一定的参考价值。例如，在PMF患者中，组蛋白修饰基因ASXL1合并CALR基因突变的患者生存期减短，而仅有ASXL1却没有CALR基因突变的患者预后最差。合并RNA剪接体成分基因SRSF2突变者预后差, 合并SF3B1突变者预后较好, 而U2AF1突变不直接影响患者预后。

TP53及IKZF1突变多为MPN的晚期事件，TP53突变协同JAK2V617F突变被视为MPN向白血病转化的高风险指标，并成为已经转化为白血病患者的不良预后因素。

总之，在MPN发病机制中, 基因突变一直是研究的热点，在科研人员和临床医生的不断努力下，对MPN相关基因突变的认识也在不断深入。未来，探索基因突变在MPN发生以及演变中的作用将有助于攻克MPN治疗的难关。