肩关节是人体活动范围最大、最灵活、又最不稳定的关节，老年人常常为肩关节疼痛所困。引发肩关节疼痛的疾病很多，骨（手）外科常见的有肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、粘连性关节囊炎等。由于这些疾病最终产生的症状相似，体格检查也缺乏特异性，致使鉴别诊断比较困难，常被笼统地诊断为”肩周炎”。

在肩关节疾患的治疗方面，上世纪80年代之前以非手术治疗为主。关节镜设备的发展提升了对肩关节疾病的认识，也改变了对肩关节疾患诊治的思维模式。关节镜技术使广阔的手术视野对应微小软组织损伤灶,微创手术治疗肩关节疾患的理想因此得以实现。

1．肩峰下撞击综合征 ( subacromial impingement syndrome , SIS)

  肩峰下间隙上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。  肩峰下撞击综合征（SIS）就发生于肩峰下间隙，表现为慢性肩关节疼痛和活动受限，有夜间痛，是老年患者肩关节痛的常见原因。

   Bigliani根据尸体解剖将肩峰形态分为3型：Ⅰ型为平坦型，即肩峰下部平直；Ⅱ型为弓形，即肩峰下表面的弧度与肱骨头表面大致平行；Ⅲ型为钩形，肩峰前部有突出的钩状结构。

由于肩峰形态变异，肩峰和喙肩弓的机械挤压导致的撞击发生称为原发性肩峰下撞击，与Ⅱ型和Ⅲ型有关，多发生于老年人。

   肩峰下撞击发生于患者患肩前屈、外展、内旋时肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，以及肩袖、肱二头肌长头肌腱等结构发生炎症、损伤等一系列病理改变，引起肩部疼痛，活动障碍。

  肩峰下撞击综合征的阳性体征还包括：（1）疼痛弧征:患臂上举60°～120°范围内出现疼痛或症状加重；该体征仅在部分患者中存在，而且有时与撞击征并无直接关系；(2)Neer撞击征:检查者一手固定患侧肩胛骨并使患臂上举，直至患者诉疼痛或者达到最大上举时肩关节前方或外侧疼痛，尤其90°～140°疼痛明显者为阳性；（3）直接肩峰下滑囊内注射利多卡因3～5mL，症状暂时完全缓解者证明撞击征阳性;注射后部分疼痛缓解且仍存在关节功能障碍,则“冻结肩”的可能性较大且肩袖肌腱为断裂［1］。

根据MRI表现将撞击综合征描述为3型，Ⅰ型为肩峰下滑囊炎，滑囊增厚而冈上肌及其他肌腱信号正常；Ⅱ型为冈上肌腱内见高信号，未累及冈上肌，提示肩袖部分撕裂且有积液；Ⅲ型异常信号贯穿肌腱全层，肩峰下---三角肌下滑囊可见明显积液，提示肩袖断裂。

此外，肩关节造影也有助于鉴定是否肩袖断裂。

出现Neer撞击征阳性的患者建议进行肩关节正位片、“Y”位片及MRI检查以进一步辅助诊断，从而有利于我们决定治疗方式。肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括口服非甾体类抗炎药、封闭、物理治疗等，大多数病变早期（Ⅰ期）患者对非手术治疗反应良好；对于顽固性Ⅱ期或Ⅲ期可以行肩峰下减压和肩峰成形术，肩峰成形术的原理是改变肩峰前外1/3形态，使肩峰下间隙增宽，达到去除撞击因素，恢复肩袖正常功能的目的［2］。肩峰下成形术有开放性切开手术和关节镜下手术两种方式。随着对肩峰下撞击综合征的研究深入和关节镜外科的发展，肩关节镜下肩峰下成形减压术已取得与开放手术相同或更好的疗效。关节镜下要彻底评估肩峰下肩袖，特别要注意肩袖滑囊面和喙肩韧带后方。先用直径4.5mm的电动刨削刀进行彻底的滑膜切除术，然后在前方肩峰从前方外侧边缘到肩锁关节完全松解喙肩韧带，从后方和外侧入路评估前方肩峰，这有助于测量肩峰的三维形态，并可指导所需要的切除量；可用5.5mm的电动磨钻来进行肩峰成形术，从肩峰前外侧角开始向内侧进行，去除前方肩峰的突起，然后用射频显露肩峰下表面轮廓，手术目的在于去除前方突起，建立斜形切面，重点在于将弧形或钩形肩峰变成平坦型。关节镜下肩峰成形术虽然难度较大，但无需切开关节、创伤小，能尽可能保留肩关节原有静力装置结构，有利于早期功能练习，恢复功能。

2.肩关节周围炎（periarthritis of the shoulder）

肩关节周围炎，简称肩周炎，主要指发生在盂肱关节周围组织的病变，包括关节囊、滑囊、韧带以及肩部内外两层肌肉。

1896年Duplay通过病理观察外伤脱位病例，以“肩周炎”来定义肩痛和关节运动受限的患者。1934年，Codman将没有外伤史的肩痛伴肩关节功能障碍称为“冻结肩”。之后Neviaser和Lundberg根据其关节镜下表现，描述为“粘连性关节囊炎”，被广泛接受。1969年 Lundberg将主诉无明确诱因，仅肩关节活动受限且x线片无阳性发现者，称为“原发性粘连性肩关节囊炎”，而创伤引起的损害，称为“继发性粘连性关节囊炎”。ISAKOS上肢委员会成员于2014年5月在阿姆斯特丹举行会议，就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成一致意见，并发表了专家共识［3］。

  原发性粘连性肩关节囊炎女性多见，好发于40～70岁，病变包括肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩袖肌腱炎、肩峰下粘连、肱二头肌粘连、关节内粘连、滑膜下炎症、喙肱韧带挛缩和关节囊回缩等，糖尿病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病也可累及。

原发性粘连性关节囊炎是一种历时12～24个月，包括3个阶段的自限性疾病。（1）疼痛期：持续2～5.9个月，表现为逐渐加重的肩周围疼痛。（2.）僵硬期：持续4～12个月，此期肩关节疼痛缓解，而以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，以肩外旋活动度降低最为明显。（3.）缓解期：持续5～26个月，肩关节活动度逐渐恢复。

原发性粘连性关节囊炎特点是隐性疼痛导致盂肱关节主动及被动活动逐渐丧失，部份病例在发病2年后存在肩关节持续性僵硬。如果不予治疗，约60%的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩关节。

原发性粘连性关节囊炎治疗的目的在于缓解疼痛和改善肩关节活动。早期主要采取非手术治疗，包括调整主动活动、医师指导下物理疗法、关节腔内注射皮质醇药物或皮质醇药物联合局麻药物等。

非手术治疗未能有效缓解者，适合微创治疗，即关节镜下肩关节囊松解术(arthroscopic capsular release)。关节镜下关节囊松解术采用臂丛麻醉，围术期患者处于清醒状态，可以与手术医师即时沟通,这有助于提高患者术后康复的依从性。术中需要进行关节囊松解，韧带松解，切除粘连组织，并且通过被动活动肩关节达到手法松解；术后口服可的松等类固醇控制疼痛的同时有计划地进行康复锻炼［4］。该手术不仅精确地松解了粘连的关节囊和韧带，而且避免了盲视下手法松解造成的继发性损害。术中使用射频松解关节囊、韧带及相关结构可能会造成愈合延迟，但也可防止了患肩再次发生粘连；但对于术中患侧肩关节囊松解的范围争论较多。除了松解喙肱韧带和肩袖间隙外，有些学者主张对肩胛下肌、下方及后方关节囊、全部的关节囊进行松解，以提高改善肩关节上抬、内外旋功能。Pearsal等报道了术中肩关节囊的松解范围应根据术前肩关节活动丢失程度决定。总之，关节镜下肩关节囊松解术治疗难治性原发性粘连性关节囊炎疗效确切，可快速、彻底、长久地改善患者肩关节疼痛和功能受限的状况，而且创伤小、围术期风险小，适合老年人。

3.肩袖损伤

肩袖是一个由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的肌腱环附着在肱骨头前、上、后方,形如袖套,是肩关节的内层肌肉,肩关节的外层则是大圆肌和三角肌.肩袖肌群中以冈上肌最为重要，也最容易损伤，有时合并冈下肌或/及肩胛下肌损伤。肩袖损伤在肩痛患者中比例高于粘连性关节囊炎患者，也是老年人肩关节疼痛的重要原因。老年人肩袖损伤与退变、血运、撞击、创伤等因素有关，

冈上肌肌腱撕裂在肩袖撕裂中最为常见，临床表现为肩部疼痛和活动障碍,主要是三角肌处疼痛而不是肩关节;外展和外旋时尤其活动受限，夜间疼痛加重是其特点。肩袖巨大撕裂者，肩关节主动上举及外展功能均受限，但被动活动范围无明显受限。病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩峰前下方与大结节之间间隙压痛，患者疼痛弧征阳性。有的患者垂臂试验阳性，还有的患者出现Neer撞击征阳性；最明显的特征是抬臂力量减弱，虽然患者可以自由外展上臂，但只要施加轻微阻力，外展或前屈就有困难。吹号征提示冈下肌-小圆肌巨大损伤，拿破仑试验（压腹试验）［5］提示肩胛下肌上部分肌束损伤，背后抬离试验提示肩胛下肌下部分肌束损伤。

肩袖损伤的诊断非常简单，局麻药从侧面注入三角肌下后疼痛减轻和肩关节活动范围增大，即可确诊。

手术治疗肩袖撕裂已有100年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。小切口修复有助于逐渐向完全关节镜修复过渡。关节镜修复肩袖病变比传统开放修复技术具有许多优势。有报道显示，肩袖修复的患者伴发关节软骨病变的发病率很高（特别是老年人），关节镜有利于更彻底的观察、诊断以及治疗关节损伤。关节镜能通过多角度观察来更好地评估肩袖撕裂的形态。在这方面，关节镜手术相对于开放手术具有巨大优势。在开放性手术中，总会存在从内侧向外侧移动肩袖的偏差，原因是开放手术通常采用前外侧切口，而术者总是力图将肩袖拉入自己的视野内，关节镜具有360°不受限制视野。

对于关节镜手术，可采用侧卧位和沙滩椅位，然后行入路定位，能够从多个角度进入肩关节的所有区域，如后方入路、前方入路、前上外侧入路、后外侧入路等；为了准确地恢复解剖结构，手术医师必须准确地确认肩袖撕裂类型。滑囊瘢痕纤维束增生明显，常与肌腱混合在一起，必须将其清理，因为将滑囊纤维瘢痕组织修复到肌腱或者骨组织上，肯定会失败。

   准备骨床：用电刀有助于去除大结节表面的软组织（会在骨表面产生一层焦碳样膜），然后需要用高速磨钻来磨去这层焦碳样膜。大量证据表明肩袖愈合的血液供应来源于骨床。

足印区的重建：使用带线锚钉行足印区肩袖撕裂修复，该理念延伸和扩展了永远恢复解剖和永远恢复生物力学的治疗原则。

目前有单排锚钉和双排锚钉修复方法，Burkhart等认为，生物力学测试一致证明，相连接的双排锚钉结构（例如缝线桥技术）优于无连接的双排锚钉和单排锚钉结构。

关节镜术后有助于康复，能更早恢复关节活动范围。

老年人肩关节疾患除了上述3种之外，还有诸如盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩关节不稳定、盂唇-肱二头肌长头腱病变、肩胛上神经卡压综合征等，症状与之相似。

肩关节镜在诊断软骨损伤、鉴别和摘除游离体、评价类风湿关节炎的程度等疾患上具有独到的优势，目前只有关节镜才能通过检查对疾病做出全面评价，并提供准确的治疗。

   随着关节镜外科的发展，肩关节疾患患者有望在微创之下得到治愈。

参考文献

［1］ Corpus KT,Camp CL,Dines DM,Altchek DW,Dines JS.Evaluation and treatment of internal impingement of the shoulder in overhead athletes.World J Orthop.2016Dec18;7(12):776-784.doi:10.5312/wjo.v7.i12. 776.eCollection 2016 Dec 18.

［2］Pogorzelski J,Beitzel K,Imhoff AB,Millett P,Braun S.Surgical treatment of anterosuperior impingement of the shoulder.Oper Orthop Traumatol.2016 Dec;28(6):418-429.Epub 2016 Aug 2.

［3］Itoi E,Arce G,et al.Shoulder stiffness:current concepts and concerns［M］.Heidelberg:Springer,2015.

［4］Nagy MT,Macfarlane RJ,Khan Y,et al.The frozen shoulder:myths and realities［J］.Open Orthop J.2013,7:352-355.

［5］Kappe T,Sgroi M,Reichel H,Daexle M.Diagnostic Performance of clinical tests for subscapularis tend on tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2017.