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导语

解读《中国医学救援协会团体标准》：人咬伤诊治规范。

中国医学救援协会2020-06-23发布，2020-07-23实施的团体标准《人咬伤诊治规范》为我们解答了“人咬伤需要打狂犬疫苗吗”的谜团。



人咬伤在临床工作中比较常见，由于目前我国尚缺乏人咬伤后诊治的相关规范，各级医疗单位在处理人咬伤时缺乏相关指导，为进一步规范我国针对人咬伤的处理，推进人咬伤诊治的标准化，结合近年来国内外在人咬伤处理方面的研究进展制定本标准。下面，对《规范》进行解读，以供临床诊治参考。

《规范》都规定了哪些范围？

本标准规定了人咬伤后的临床评估、伤口处理、抗生素使用、预防破伤风、预防艾滋病、预防乙型肝炎、丙型肝炎和狂犬病的预防方法。

《规范》都牵涉到哪些术语和定义？

咬合伤：人牙齿咬合造成的咬伤。咬合伤最常见于手指、手和/或手臂。



握拳伤：一个人握拳撞到另一个人的牙齿时发生的创伤性撕裂。最常见于青春期男孩和成年男性。通常发生在优势手的第三和第四掌指或近端指间关节。



狂犬病暴露：被狂犬病犬、疑似病犬、不能确定健康的狂犬病宿主动物以及狂犬病病人咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

《规范》的总则是什么？

1、人咬伤后需及时进行诊治。



2、严格遵守诊疗流程，规范处置。



3、根据实际情况进行破伤风、艾滋病、乙肝、丙肝和狂犬病的预防。

人咬伤的诊治流程是什么？

人咬伤诊治流程：临床评估→伤口处置→抗生素使用→预防破伤风→预防艾滋病→预防乙肝、丙肝→预防狂犬病。

人咬伤如何进行临床评估？


病史和查体

1、获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况及对伤口的暴露情况。人咬伤的原因可能与意外或故意伤害有关。意外伤害包括性行为（面部，乳房或生殖器部位）或自己造成的咬伤（例如啃咬指甲引起的甲沟炎）。故意伤害可能会造成咬合伤和握拳伤。



2、咬合伤是指人牙齿咬合造成的咬伤。咬合伤最常见于手指、手和/或手臂。若儿童身上的咬痕上颌骨间隙距离（来自牙齿外缘的左右犬齿距离）>2.5cm的表明咬伤来自成年人，应该注意是否存在虐待儿童的行为。



3、握拳伤是指一个人握拳撞到另一个人的牙齿时发生的创伤性撕裂。最常见于青春期男孩和成年男性。指关节上的皮肤破裂可导致皮肤和口腔菌群进入手的筋膜层，并可能扩散到附近的关节和软组织。伤口撕裂很小（通常≤15mm），并通常发生在优势手的第三和第四掌指或近端指间关节上。应让患者握拳，仔细探查掌指关节上方或附近的伤口，以评估对下方腱鞘、筋膜、关节囊和掌骨头的损伤。



4、应仔细探查人咬伤口中的牙齿或其他异物，感染迹象和伤口远端的神经血管状态。在伸展手指和紧握拳头时检查伤口。



5、人咬伤后的感染可能是表浅的或深部的，表浅感染如蜂窝织炎，有时伴有脓肿形成；深部感染常有脓肿形成，如化脓性关节炎、骨髓炎、腱鞘炎或坏死性软组织感染。



实验室检测

应检测全血细胞计数和血清炎症标志物，例如红细胞沉降率，C-反应蛋白等。此外伤口培养（需氧和厌氧）可以确定感染的微生物学并指导抗生素治疗。浅表或深部感染的情况下，均可能发生菌血症。对于有发热或其他全身性感染迹象的患者和免疫抑制的患者，应进行血培养。如有可能，应对咬人者和伤者进行艾滋病、乙肝和丙肝的检测。



影像学检测

握拳伤的患者应进行X线平片检查，以评估骨折、关节破坏及异物，对于感染的患者，超声检查有助于将蜂窝织炎与脓肿区分开来。

人咬伤如何进行伤口处理？


伤口冲洗

1、用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口。冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤，有条件时，使用医用清创设备清洗创面。



2、对于污染严重和就诊延迟（超过6h）的病例，建议冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面表面附着的污染物。



3、对于小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗，如不能扩创，应考虑颈冲洗设备（如注射器针头）深入伤口中冲洗，避免伤口内水流交换不充分。最后应用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。


消毒处理

冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭火效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。


清创



1、探查伤口

仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经和骨折等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。


2、外科清创

  所有严重的咬伤伤口（如咬合伤、握拳伤等）均应进行彻底的外科清创术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式。沿原伤口切除创缘皮肤1mm-2mm，必要时可扩大伤口，肢体部位沿纵轴切开，经关节的切口作S形切开，由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或用周围组织掩盖，彻底止血。


伤口闭合

人咬伤产生的伤口，除位于头面部外，均不建议进行Ⅰ期缝合，彻底清创后观察2d-3d无感染征象再行延期缝合。患者咬伤自己造成的伤口感染率不高，发生在6h内的伤口在清创满意的情况下，可考虑Ⅰ期缝合。接受Ⅰ期缝合的患者应预防性使用抗生素。


专科会诊


下列情况下应专科会诊：

1、握拳伤；



2、复杂的面部撕裂伤；



3、深部伤口，特别是出现明显的撕脱或截断；



4、与神经血管损害的相关伤口。

人咬伤如何使用抗生素？


适应症

未破坏皮肤的或非常浅表的人咬伤不应预防使用抗生素。建议对符合以下任何一项的患者预防性使用抗生素：



#经历Ⅰ期闭合的伤口和应手术修复的伤口；



#手足部，面部或生殖器区域的伤口；



#靠近骨骼或关节的伤口（包括假肢关节）；



#深静脉和/或淋巴区域损害（包括血管移植物）的伤口；



#免疫功能低下患者（包括糖尿病）的伤口；



#伴有挤压伤的伤口。


抗生素的选择

抗生素应选择覆盖人类口腔和皮肤菌群，包括对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和链球菌的覆盖。用于预防人咬伤引起的感染优先选择阿莫西林-克拉维酸盐。预防性口服抗生素的时间为3d-5d,随后进行密切随访。


感染伤口处置

对于伤口感染的患者，处置应包括评估清创、手术、伤口培养以及血液培养，抗生素治疗。


清创

清除感染组织是治疗人咬伤感染的重要组成部分，如果先前已修复，则应打开伤口，充分引流。


培养

清创时获得的标本应在开始抗生素治疗之前进行培养，以鉴定致病原体。


抗生素治疗

留取血培养物和伤口培养物后，应对疑似或已知咬伤相关的感染进行抗生素治疗。


抗生素的选择

应选择能够覆盖人类口腔和皮肤菌群，包括对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和链球菌的覆盖。对于有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植危险因素的患者，MRSA的经验性抗生素覆盖很重要。


用药的途径

轻度感染患者可口服抗生素治疗。以下情况可静脉输注抗生素：



#感染性休克（如发热>38°C，低血压或持续性心动过速）；



#深部感染（化脓性关节炎、骨髓炎、腱鞘炎、菌血症或坏死性软组织感染）；



#伤口周围红肿快速进展；



#口服抗生素治疗48h后临床表现的进展；



#无法耐受口服治疗；



#伤口与植入物（例如假体关节或血管移植物）距离接近。


治疗持续时间

治疗持续时间为：

①浅表伤口感染（无脓肿）的患者可采用清创引流和口服抗生素治疗，疗程为5天至14天，并进行密切的门诊随访。症状和体征消退后，抗生素治疗应至少持续一至两天。



②持续引流的浅表脓肿（无菌血症）患者可以通过静脉抗生素治疗直至感染得到控制，然后进行口服治疗，完成5天至14天的疗程，并进行密切的门诊随访；对治疗反应迟钝的患者应延长疗程。抗生素根据培养结果进行调整。在菌血症的情况下，应根据培养及药敏结果选择合适的抗生素。



③复杂感染（如腱鞘炎、脓毒性关节炎或骨髓炎）的患者应根据个人情况进行长期治疗。

人咬伤如何预防破伤风？



人咬伤伤口属于污染伤口，存在破伤风发病风险，破伤风预防应遵照T/CADERM  3001-2019的规定。

人咬伤如何预防艾滋病？

1、评估  被HIV感染者咬伤理论上有感染HIV风险，但通常认为感染几率非常低，但如果在咬伤事件中，HIV感染的咬人者存在出血，被咬伤者感染风险会增加。人咬伤在大多数情况下不需要HIV暴露后预防，在极端情况下，如果咬人者HIV阳性，病毒载量很高，而且咬人者有出血，造成很深的伤口，那么暴露后预防可以在与专家讨论后考虑施行。



2、伤口处理  暴露后预防局部处理原则轻柔地由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口，用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒。



3、暴露后预防性用药原则


治疗用药方案

    推荐使用方案为TDF/FTC+RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可使用PIs如LPV/r和DRC/r；对合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。


开始治疗用药的时间及疗程

在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28d。发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。

人咬伤如何预防乙型、丙型肝炎？


感染风险

被HBV、HCV感染者咬伤理论上有感染风险，但通常认为感染几率非常低，但如果在咬伤事件中，HBV、HCV感染的咬人者存在出血，被咬伤者感染风险会增加。


暴露后预防

当被咬伤者破损的皮肤或黏膜暴露于HBV感染的咬人者血液、体液后，应按以下方法采取暴露后预防：


血清学检测：

应立即检测HBV  DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查。


主动和被动免疫：

如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200IU-400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20ug），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20ug）。



注：对于HCV目前尚无有效的暴露后预防措施。

人咬伤如何预防狂犬病？

若被狂犬病患者咬伤，理论上有感染狂犬病风险，狂犬病暴露后预防应遵照T/CADERM  3011-2019的规定。

人咬伤如何对患者进行心理干预？

对于人咬伤后出现心理创伤的患者，应对其进行健康教育和心理疏导。必要时，建议患者前往心理科进一步就诊呢，通过心理咨询、心理治疗等心理干预手段，促进患者的心理康复。