原创 甲状腺乳头状癌的治疗
2020年05月19日 【健康号】 王琪     阅读 8783

一、概述

在门诊工作中,很多人尤其是女性患者来诊治,都是因为体检时发现甲状腺结节,但是良恶性未知,也会有人多人担心自己是甲状腺癌,那么今天我们介绍一下甲状腺癌最常见中的一种——甲状腺乳头状癌。甲状腺癌在全世界范围内发病率增长十分迅速,2018年中国统计报告甲状腺癌位于女性恶性肿瘤的第4位,其中甲状腺乳头状癌是最主要的病理类型,占全部甲状腺肿瘤的90%以上。甲状腺癌病理分型有:分化型甲状腺癌(乳头状癌、滤泡状腺癌、嗜酸性细胞癌)、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪

二、病因

甲状腺癌病因未明,据临床研究其病因与如下因素有关:

1、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿恶变;

2、淋巴细胞性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)、结节性甲状腺肿(非毒性甲状腺肿)、Graves病(突眼性甲状腺肿)有关;

3、有人研究甲状腺髓样癌与遗传性疾病、染色体的ret基因突变有关,其来源于甲状腺C细胞,C细胞为神经内分泌细胞的一种,分泌降钙素,故降钙素作为髓样癌的特异性肿瘤标记物;

4、嗜酸性细胞癌可能与放射线接触史有关;

5、未分化癌可能与分化过程中由于P53肿瘤抑制蛋白的缺失有关。


三、临床表现

发病早起多无明显症状,只是在甲状腺内出现一质地硬高地不平的肿块,可以随着吞咽动作上下移动,晚期常常压迫喉返神经、气管、食管,可以出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难,如果压迫颈交感神经节,可产生Honer综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等);颈丛神经浅支受侵犯时,病人有耳部、枕部、肩部等处疼痛。该病局部转移常常在颈部,出现硬而且固定的淋巴结。曾经遇到过这样一位患者,该患者以颈部肿物首发症状就诊,细针穿刺提示有甲状腺乳头状癌细胞,但是甲状腺内双侧腺叶仅单发2-3mm肿瘤结节。


四、诊断

诊断的主要依据临床表现为甲状腺肿物,如果肿块质地硬,固定或合并有压迫症状,可怀疑为甲状腺癌。


五、检查

1、颈部超声检查:颈部超声在甲状腺癌的诊断以及确定是否有颈部转移方面有重要作用。正常甲状腺为均质的较高回声,与周围的器官结构解剖关系明确清晰。超声可以较好的显示甲状腺内部结构,鉴别肿物的囊性或试性。甲状腺癌多为高血流的实性结节,有时伴有点状或者簇状钙化。关于颈部转移淋巴结,则可能有圆形或者椭圆形结节,周围血流丰富等。

2、甲状腺核素扫描:甲状腺核素扫描可以显示甲状腺的解剖结构与功能形态,可以判断甲状腺功能的状态,但是通常不作为首选。

3、细针穿刺细胞学检查(FNA):FNA是近10-15年出现的诊断方法,它准确、经济,能够区分甲状腺结节良恶性,准确率接近95%。4、颈部及上纵膈增强CT检查:有助于了解病变范围、大小、血运程度,有无颈部淋巴结转移,以及病变与周围器官及血管的关系。


六、治疗

1、治疗的主要手段依旧是外科手术治疗。甲状腺乳头状癌其生物学行为较好,术后绝大部分病人能长期生存,有报道其10年生存率超过90%。通常病灶<1cm,肿瘤没有包膜外侵犯的年轻人被认为低风险,预后好。病灶>4cm,肿瘤有包膜外侵犯的老年人被认为高风险,预后差。

对于手术方式的选择:对于一侧恶性结节、低风险病人,一侧腺叶及甲状腺峡部切除为常用的手术方式,对于双侧多发结节、高风险病人,甲状腺全切为常用的手术方式。

2、关于颈部淋巴结转移的处理:甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率约66%,其中III区最多,依次为IV区、II区、VI区,V区最低。一般不推荐常规行选择性超择区性颈清扫,需要进一步强调术前、术中评价,如高分辨彩超联合颈部增强CT、FNA,术中探查颈侧区,冰冻病理检查等,可提高颈侧区淋巴结诊断准确率。同时强调治疗规范,cN0及术中探查阴性则继续观察,cN+或术中探查阳性则需要治疗性清扫(II+III+IV+Vb区)。

3、关于术后同位素治疗:131I辅助治疗的目的是杀灭残存的亚临床病灶。在以后探测有无肿瘤复发和远处转移时增加放射性同位素扫描的敏感性,增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物在检测肿瘤转移和复发中的作用。

4、关于甲状腺素抑制疗法:术后需要终生服用甲状腺素制剂,目的是为了替代甲状腺功能,防止甲状腺功能低下,降低血液中TSH对肿瘤生长的刺激。甲状腺素制剂的剂量,应该根据病人在初始治疗时的临床病理学特点和随访过程中的状态来决定。一般肿瘤原发灶直径>1cm,维持TSH不高于正常的1/2;直径>1cm,TSH维持在0.1~0.5mU/L之间;局部及区域淋巴转移的病人,维持TSH在0.05~0.1之间;甲状腺外浸润或者转移淋巴结包膜外浸润的病人,维持TSH在0.05mU/L以下。

关于病人术后长期随访:虽然甲状腺乳头状癌有较好的预后及生存,但是术后容易发生局部复发与远处转移。对甲状腺癌病人密切随访,及时发现复发,依旧是提高生存率的关键。

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王琪
主任医师/教授
首都医科大学附属北京...
耳鼻喉头颈外科,耳鼻...
喉癌、下咽癌、鼻窦癌、甲状腺等肿瘤的诊治,以及鼻咽喉良性疾病的诊治。
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