1. IgA肾病是怎么回事？

IgA肾病也称“IgA肾炎”，是一组肾小球肾炎的统称，是一个肾病理诊断，其共同病理特点是肾小球系膜区有IgA（免疫球蛋白 A）沉积。IgA肾病是最常见的一种原发性肾小球肾炎，在亚洲可占到40%~45%。小儿IgA肾病可发生和确诊在任何年龄，但发病和确诊高峰在6岁以后，男女之比为2:1~6:1。IgA肾病的发病原因尚不清楚，预后因人而异、因疾病的程度而异。该病是一种慢性肾脏病，呈慢性缓慢进展，约30%的患者在起病20年后发展到终末期肾脏病（尿毒症），而必须依靠肾替代（血液透析，腹膜透析及肾移植）维持生存。广州市妇女儿童医疗中心肾内科杨华彬

2. IgA肾病的常见临床表现？

 IgA肾病起病前多有上呼吸道感染的诱因，如感冒，咽喉炎，扁桃体炎、鼻窦炎等；也可由腹泻，泌尿道感染等诱发；还可以劳累、疲劳为诱因，但也可以没有任何诱因。

 我国儿童原发性IgA肾病临床表现存在以下7种类型：

 (1)孤立性血尿型：只表现为血尿，包括复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型。常在上呼吸道感染24~72小时后甚至数小时后即可出现肉眼血尿。多数情况下存在扁桃体炎，是IgA肾病患儿肉眼血尿发复发作的重要诱因。

(2)孤立性蛋白尿型：只表现为蛋白尿，24小时尿蛋白定量<50 mg/kg。

(3)血尿和蛋白尿型：血尿和蛋白尿同时存在，24小时尿蛋白定量<50 mg/kg。

(4)急性肾炎型：血尿（和）蛋白尿伴有高血压和（或）肾功能不全。

(5)肾病综合征型：表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>50 mg/kg，可有低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。

(6)急进性肾炎型：短时间内肾功能迅速损害，血肌酐快速进行性增高，常伴有高血压。

(7)慢性肾炎型：病程迁延，表现为蛋白尿、血尿、高血压及肾功能损害。肾B超显示双肾缩小及肾实质变薄、回声增强。此型多因起病初期无肉眼血尿，又未进行常规尿检查而被漏诊或忽视，在首诊时就可以有肾功能受损和高血压了。部分患儿是其他各型迁延不愈后发展而来。

3. IgA肾病要做哪些检查？

为帮助该病的诊断及病情判断需做以下化验与检查：①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、ASO 、CRP、 ESR、免疫指标（ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF）；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；④24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相；⑤B超（双肾、输尿管和膀胱）等。

根据患者病情，必要时检查：①尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）；②ANCA、抗GBM抗体、HLA-27；③甲状腺功能、血和尿免疫电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物；④超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超；⑤电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。

 如无禁忌，须行肾活检病理检查，以明确诊断及病理类型，指导治疗，评估预后。肾活检前必需的检查项目有：①血常规、尿常规；②肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；③24小时尿蛋白定量；④B超（双肾、输尿管和膀胱）。

 4. IgA肾病如何鉴别诊断？

 IgA肾病一般须与以下肾炎鉴别：

（1）链球菌感染后肾小球肾炎  有链球菌感染病史，补体下降持续6-8周。

（2）红斑狼疮性肾炎  有系统性红斑狼疮病史和临床表现、实验室检查，必要时肾活检鉴别。

（3）过敏性紫癜肾炎  起病初期可有双下肢尤其是踝关节部位紫色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色。常同时合并腹绞痛，关节痛等。

（4）乙型肝炎病毒相关性肾炎  有乙型肝炎病毒感染证据，必要时肾活检鉴别。

（5）良性家族性血尿  有家族史，无症状性血尿，肾活检可鉴别。

（6）Alport综合征  也可表现为反复发作性肉眼血尿，但常伴有进行性肾损伤和耳聋，有的伴有先天性眼部异常可资鉴别。

 （7）家族性IgA肾病  是指家族成员中有2个以上的IgA肾病患者，其临床表现、病理特点与原发性IgA肾病相同。

  5.IgA肾病如何确诊？

  IgA肾病诊断要点有：

（1）症状和体征  临床表类型多样，以发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿最为常见，并常以扁桃体炎、感冒、劳累为诱因，常伴有不同程度的蛋白尿。部分患儿表现为肾病综合征，急性肾炎综合征，甚至急进性肾炎综合征。可合并高血压及肾功能减退。本症临床呈现慢性进展，约25%~30%的患者20~25年后出现终末期肾脏病（尿毒症）。

（2）辅助检查  尿常规可有红细胞、蛋白、管型，可有肉眼血尿。50%病人IgA升高，C3正常或升高。血肌酐及尿素氮可升高。

（3）确诊依靠肾活检病理检查  对于无禁忌证的患儿，应行肾穿刺活检确诊，根据病理分级选择治疗方案。确诊原发性IgA肾病，需排除过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎和慢性肝病等疾病所致的IgA在肾组织沉着。

6. IgA肾病病理诊断如何分级？

IgA肾病其实是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和(或)毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。肾病理Lee分级如下：①I级：绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴或不伴细胞增生；②Ⅱ级：肾小球局灶节段性系膜增生和硬化（<50%），罕见小的新月体；③Ⅲ级：轻至中度弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和球囊粘连。局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩；④Ⅳ级：重度弥漫性系膜细胞增生和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(<45％)，肾小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞；⑤V级：病变性质类似Ⅳ级，但更严重。肾小球新月体形成>45％，肾小管间质类似IV级的病变，但更严重。很显然，病理分级级别越高（罗马数字越大）就意味着病情越严重。

  7. IgA肾病有特效药吗？

 目前对IgA肾病尚缺乏特效治疗药物，但不等于就不能治疗该病。一般根据本病的蛋白尿、血尿水平及肾损害轻重（最好是根据肾病理分级）进行治疗。一般单纯性镜下血尿，以观察为主。肉眼血尿及持续性蛋白尿和（或）肾功能损害，可采用多药联合(“鸡尾酒治疗”)、低毒性、长疗程(一般l~2年以上)的治疗原则。主要药物包括：糖皮质激素和免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、鱼油以及抗血小板药物等，旨在抑制异常的免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损伤、延缓慢性进展以及对症处理(降压、利尿)。

8. IgA肾病一般治疗措施有哪些？

（1）休息：水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。在校儿童肾病活动期应休学。

（2）饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。蛋白质摄入1.5～2g/(kg·d)，以高生物价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400 IU及适量钙剂。

（3）水肿：水肿明显时刻适当利尿治疗。有循环相对不足的先用低分子右旋糖酐扩容再利尿，需密切观察出入水量。

（4）高血压：如无禁忌证，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如福辛普利、依那普利等。

（5）感染：感染可刺激和诱发IgA肾病急性发作。因此，应积极治疗和去除可能的皮肤黏膜感染，包括咽炎、扁桃体炎和龋齿等。若扁桃体炎经常、反复发作导致血尿、蛋白尿加重者，建议做扁桃体摘除术。

9. 以血尿为主要表现的IgA肾病如何治疗？

（1）持续性镜下血尿、孤立性镜下血尿、肾脏病理I级或Ⅱ级：无需特殊治疗，但需定期随访。

（2）肉眼血尿：对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿，可酌情行扁桃体摘除术。对临床持续2~4周以上的肉眼血尿者，可试用甲泼尼龙冲击治疗一个疗程。

10. 合并蛋白尿的IgA肾病如何治疗？

（1）轻度蛋白尿（24 h蛋白尿定量<25 mg／kg）以及肾脏病理I级、Ⅱ级：可以考虑应用ACEI（福辛普利，等)治疗。

（2）中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量25~50mg/kg）或肾脏病理仅显示中度以下系膜增生：建议应用ACEI类药物降低尿蛋白，也可以联合应用ACEI和ARB以增加降低蛋白尿的疗效。注意当内生肌酐清除率<30 ml／(min·1.73m2)时慎用。

（3）肾病综合征型或伴肾病水平蛋白尿（24 h尿蛋白定量>50 mg/kg）或肾脏病理显示中度以上系膜增生：应用ACEI和（或）ARB基础上，采用长程激素联合免疫抑制剂治疗。关于免疫抑制剂的应用问题，首选环磷酰胺(CTX)；也可以采用多种药物联合治疗吗替麦考酚酯或联合糖皮质激素、肝素、华法令、双嘧达莫，其疗效显著优于单独应用糖皮质激素的疗效。激素为泼尼松口服1.5~2 mg/（Kg.d)，4周后可改为隔日给药并渐减量，总疗程1~2年。

11. 伴新月体形成的IgA肾病如何治疗？

当新月体肾炎或肾病理中新月体形成累及肾小球数>25%~30%时，可以考虑首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗，15~30 mg/(Kg·d)连续3天，继之服泼尼松(用法同上)，并每月予以环磷酰胺（CTX）冲击共6个月；也可用CTX(冲击治疗或每日口服1.5mg/Kg)联合小剂量泼尼松龙(0.8 mg/kg)治疗。

  12. IgA肾病患儿日常保健应注意些什么？

（1）配合治疗，定期复诊：IgA肾病是一种慢性肾炎，病程漫长且易反复发作加重，需要长期观察治疗。家长和患儿需要密切配合治疗，定期到肾病专科复诊、随访。一般每2~4周复诊一次，病情好转稳定以后可以4~8周或每学期复诊。

（2）酌情上学及运动：IgA肾病病情稳定好转（血压正常，尿蛋白减少或消失，肉眼血尿消失，肾功能稳定）后可以正常上学，参加一般的体育课，但应避免剧烈的运动（如军训、长跑、竞技比赛等）。

（3）预发及治疗感染：病情稳定期可以适度锻炼身体，增强体质。注意个人卫生。少去人多密集处，或在公共场所戴口罩，减少感染机会。若出现咽喉炎、扁桃体炎、龋齿炎、腹泻和泌尿道感染等，需要及时就诊治疗。

（4）一般不必特别忌口，饮食宜清淡，避免暴饮暴食。

（5）用药注意事项：家长应根据肾专科医生的医嘱指导孩子服药，切勿自行停药，以免病情反复。应在医生指导下注意观察孩子服药后的不适反应，及时向医生反馈，以利医生及早发现及处理药物副作用。

（6）若出现以下情况，需及时到医院就诊治疗：①肉眼血尿及蛋白尿加重或复现；②头痛、呕吐、高血压及抽搐；③发热、咳嗽、咽痛、牙齿痛、腹泻等。

  13. IgA肾病能根治吗？

IgA肾病目前尚缺乏根治的疗法。因此，对于该病的治疗一般不讲“根治”和“痊愈”，多讲“控制”和“改善”。IgA肾病常起病缓慢，病程迁延，发现患病时病程多在3个月以上。部分患者急性起病，病程较短。血尿（肉眼和镜下血尿）为该病的主要表现，以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。本病近期预后一般较好，但部分患儿远期（5年以上）预后可能不良，可出现不同程度慢性肾功能不全。随访20年的研究表明，儿童期全部的患者约30%进入终末期肾脏病（ESRD，尿毒症）。儿童IgA肾病从发病随访5，10，15年，分别有5%，6%，11%的患儿发展至慢性肾功能不全。IgA肾病预后评估的方法，目前已达成一定的共识，提示预后不良的风险因素包括：①临床指标：大量蛋白尿、高血压和肾功能损害。一般认为，表现为单纯性血尿，尤其两次肉眼血尿发作间期尿检正常者预后良好。有蛋白尿者，肾功能缓慢减退，每年肾小球滤过率（GFR）减低速度为1~3ml/min，同时合并高血压者，每年GFR的减低速度高达12ml/min。②肾病理指标：严重弥漫性系膜增生、肾小球硬化、新月体形成或球囊粘连、肾小管萎缩、间质纤维化、血管壁增厚、免疫荧光显示IgA在毛细血管袢沉积、电镜显示系膜溶解和肾小球基底膜结构异常等，提示预后不良。因此，如无禁忌，必须行肾活检病理检查，以明确诊断及病理类型，早期发现预后不良指标、及时干预，以期改善该病的预后。