近年来 ,放射治疗 (放疗 )作为肿瘤综合治疗的一个部分已得到广泛应用 , 但放射性肠炎的发病率也有增多的趋势[ 1-3] 。随着越来越多的放疗患者的原发肿瘤可以获得较长时间的控制, 因慢性放射性肠炎的并发症而寻求治疗的病例也随之增多 , 其中多数患者需要外科治疗。这些并发症对患者是一种巨大的痛苦 ,对外科医师则是艰巨的治疗挑战 。我所自 1995年 1月至 2004年 11月共收治 49例因慢性放射性肠炎并发症而入院的患者, 治疗效果较好 ,现报告如下。

资料与方法
1.一般资料 :49例患者中, 男 22 例, 女 27 例,年龄 31 ～ 69岁 ,平均 (47 ±12)岁 。原发病 :直肠癌21例,子宫癌 12例 ,膀胱癌 4例, 卵巢肿瘤 3例, 结肠癌 3例 ,精原细胞瘤 2例 ,腹膜后肉瘤 2例, 阴道癌 1例,阴茎癌 1例 ;所有患者均是原发病手术后接受放射治疗, 49例中 20例所接受的照射剂量不详,其余病例接受的照射剂量为 36 ～ 120 Gy, 平均 (49±13)Gy;放疗至慢性放射性肠炎并发症发生的时间为 5个月至 23年 ,平均 (45 ±12)个月。2.并发症 :49例慢性放射性肠炎的主要并发症包括肠梗阻 23例,肠瘘 22例, 肠狭窄 19例, 肠出血11例,严重结肠直肠炎 7例, 肠穿孔 2例, 多数患者 同时有多种并发症;49 例中有 30例合并放射性尿路损伤 ,主要表现为膀胱炎 ,严重者膀胱挛缩呈 石
膀胱”;49例中有 28例在放疗期间曾出现腹泻 、腹痛等急性放射性肠炎的症状 ;所有患者入院时均有不同程度的营养不良。其中入院前 3 ～ 6个月内体重下降 11% ～ 20%者 19 例、21% ～ 30%者 21例 、31% ～ 40%者 5例、 >40%者 4例 。 49例中 41例合并有低蛋白血症 。3.营养支持 :本组所有病例入院后均在严密的代谢监测下给予营养支持 ,其中 12例入院即给予全肠内营养(TEN),其余 37例入院后先给予全肠外营养 (TPN), 其中 31例逐渐过渡至 TEN或肠外、肠内联合营养支持 (PN+EN), 只有 6例患者因肠梗阻或复杂性肠外瘘不能接受肠内营养 ,依赖 TPN完成围手术期准备。 43 例肠内营养的输注途径 :经鼻(肠)管饲 26例 , 经内窥镜胃 (空肠 )造口置管 14例 ,经肠瘘口置管 3例 。在接受 TEN的病例中 ,有 4例患者在病情平稳、营养输注量恒定后暂出院接受家庭肠内营养(HEN), 待营养状况改善后返回医院接受手术治疗。4.外科治疗:本组病例仅 1 例肠出血和 1 例结肠直肠炎患者采用非手术治疗 ,治疗方案主要为肠康复治疗[ 3]及灌肠治疗 。其余 47例患者先后接受1 ～ 5次腹部手术,平均(2.8 ±2.1)次 ,其中在我院平均接受 (1.9 ±1.5)次手术。在我院接受的手术类型主要有 3种:(1)病变肠段切除、一期肠吻合 26例 ,其中肠瘘 13例、肠梗阻 8例 、肠狭窄 5例 ;(2)病变肠段切除、近端结肠或回肠造口 14例, 其中 6例为永久性肠造口 , 8例于 6 ～ 12个月后行二期肠造口还纳 ,恢复肠道连续性 ;(3)病变肠段旷置 7例 ,其中近端结肠或回肠造口 3例 ,病变肠段的近远端肠袢侧侧吻合的短路转流 4例。本组共施行肠吻合术 38例 ,其中一期对端吻合 26例 ,二期对端吻合 8例 ,短路侧侧吻合 4例 。肠吻合的解剖部位均采用回肠-结肠术式 , 其中升结肠 8例 , 横结肠 27例, 降结肠 3例。所有吻合均采用吻合器完成手术操作 。
术毕常规多部位放置双套管负压引流 。5.治愈标准 :临床症状 (肠瘘、肠梗阻 、肠出血等 )消除 ,恢复经口饮食 ,营养状况改善。其中少数
病例因短肠 、吸收不良等原因需间歇肠内营养支持。

结 果
49例慢性放射性肠炎患者 47例治愈 ,治愈率 96%。死亡 2例 , 1例为肿瘤复发, 1例为多发肠外瘘并严重腹腔感染 , 最终导致多脏器衰竭而死亡。本组病例手术前均行各项检查排除明显的肿瘤复发, 但手术中仍有 5例发现肿瘤复发,其中 4例经病变肠段切除、近端肠造口或旁路转流手术治疗后 ,恢复肠内营养,临床治愈出院;只有 1例患者虽行病变肠段近端造口 ,仍无法恢复肠内营养,衰竭死亡。本组手术患者无一例发生吻合口瘘 , 术后近期并发症除了腹腔、肺、泌尿系的感染外 ,主要是严重腹泻或肠造口流出液过多, 常需要肠外营养 +生长抑素才可控制腹泻 ,维持内稳态平衡,有时治疗需持续 3 ～ 4周 。采用非手术治疗的 2例均治愈。 

讨 论
电离辐射对肠道有双重的损伤作用 , 包括直接损伤和进行性血管炎所导致的慢性间接损伤 。发生严重的急性放射性肠炎的患者发生慢性放射性肠炎的危险性增高 ,但是 ,放疗期间没有发生不良反应的患者仍有可能发生灾难性的慢性放射性肠炎[ 4, 5] 。本组 49例患者只有 28例在放疗期间出现急性肠炎的症状。慢性放射性肠炎的临床症状通常发生于放疗结束后 12 ～ 24个月,但晚者也可能在放疗结束后数十年出现,本组病例平均为 45个月 ,最长时间者为 23年 。因此 ,对有盆腹部放疗病史、因腹部症状而就诊的患者 ,应考虑慢性放射性肠炎的可能,在考虑原发癌复发之前应排除放射性肠炎。根据我们的经验 ,多数慢性放射性肠炎患者可能会经历一段较长时间的前驱症状期,主要表现为吸收不良 、体重下降、慢性腹泻和里急后重等, 及时治疗可能奏效。当出现肠梗阻、肠瘘、肠穿孔及肠出血等并发症时, 常需手术治疗,治疗难度也明显增大 。

放射性肠炎的非手术治疗也可作为围手术期准备。其中营养支持占有重要地位。其治疗作用包括:(1)改善患者的营养状况和免疫功能 , 增强患者对手术的耐受力,减少术后并发症的发生;(2)可减少消化液分泌 ,缓解腹痛、腹泻等临床症状, 对于肠梗阻或肠瘘患者, 有时可能需要在营养支持的基础上给予生长抑素,以进一步减少消化液分泌 ;(3)促进病损肠黏膜的修复。营养支持首选肠内营养, 对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分,可由静脉营养补充 。谷氨酰胺是肠黏膜细胞特异性营养物质 ,对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均有重要作用 ,可经肠内或肠外输注补充 。我们对已排 除肿瘤复发的放射性肠炎患者 ,在营养支持的基础上 ,给予谷氨酰胺和生长激素, 行肠康复治疗 , 已取得较好的疗效。

多数外科医师在其职业生涯中很少诊治慢性放射性肠炎,显然在这种情况下应该向经验更丰富的医师请教,采取谨慎的治疗 。多数慢性放射性肠炎不属于急症 ,患者可以得到充分的支持治疗和术前准备。有时肠梗阻或肠瘘的原因不能都归于放射性损伤, 患者很可能同时并存腹腔癌灶 ,或癌灶促进了梗阻和瘘的发生, 甚至梗阻和瘘直接起源于癌灶 。因此术前应该考虑到癌灶复发的可能并做相应的治疗准备 ,时常需要将手术治疗目标显著地下调并向家属详细交待。如果外科医师不能熟练地评估放射性肠炎患者的预后、生活质量以及姑息治疗的目标 ,手术中的决策可能会非常不妥当[ 2, 5] 。本组病例多数曾在外院手术后转我院 , 其中不乏由于最初的手术医师对这方面没有足够的认识, 从而导致复杂的医疗纠纷,甚难处理。

1976年 Swan等[ 6]报道的一项回顾性多中心循证数据分析的结论对慢性放射性肠炎的手术方案曾经产生过很大的影响, 作者总结了英国医学文献中199例放射性肠炎患者手术治疗的结果, 对手术肠管的解剖部位不加区别地比较了病变肠管切除术与短路吻合术的治疗效果 , 发现接受肠切除肠吻合手术的患者中有 36%发生吻合口破裂, 手术病死率达21%;而接受短路手术的患者吻合口破裂的发生率仅 6%,手术病死率仅 10%, 因此认为短路吻合术优于肠切除吻合术 ,直至 1986年 Galland和 Spencer[ 7]证实手术并发症的发生主要取决于手术操作的肠管而不是手术方式 ,这一观念才有所改变。 

1999年 Meissner[ 5] 复习了 41篇相关文献后认为 ,如果条件允许 ,切除病变肠管是最理想的手术方案 ,其主要缺点是吻合口瘘的发生率达 17%, 相关病死率达 14%。但是 ,如果按吻合口瘘的解剖部位分析, 则吻合口瘘的发生率在回肠-回肠吻合是25.5%, 空肠 -回肠吻合是 12%,回肠-升结肠吻合是9.3%, 回肠 -横 结肠吻 合是 4%, 进一步 证实了Galland和 Spencer观念的可靠性, 即吻合口瘘经常发生于经常受放射性损伤的肠管, 很少发生于很少受放射性损伤的肠管 。实际上 ,即使行短路手术吻合口瘘的发生率也达 7.8%,如果行回肠-横结肠短路吻合则瘘的发生率仅 1.6%, 同样证实了吻合口部位选择的重要性。

Meissner[ 5]认为, 在放射性肠炎的肠切除一期吻合中,选择两段正常的肠管进行吻合与普外科常规吻合术的安全性相似 ;一端肠管正常 ,另一端肠管受放射损伤,吻合可能是安全的;如果吻合口两端的肠管均受到放射损伤,则吻合口必定发生破裂,并因此产生难以接受的并发症和病死率。因此作者建议, 如果需要行肠切除且手术操作可行 ,应切除适量的回肠与右半结肠, 回肠-横结肠吻合是安全的, 如果只能行短路吻合术,也建议行回肠-横结肠短路吻合。 

本组资料进一步证实吻合口解剖部位的选择在放射性肠炎手术治疗中的重要性 。末端回肠由于受到盲肠的相对固定并邻近盆腔照射野 ,往往遭到接近或等同盆腔剂量的放射性损伤 , 而其余的小肠仅受本身系膜羁绊,能够在腹腔内移动,因而能躲避相当部分的放射损伤 ,即使选择升结肠,也应选择远离盆腔照射的肝曲部位。应该避免回肠-回肠、回肠 -空肠或回肠-盲肠的吻合术 ,这些操作可能是将两段放射性损伤的肠管吻合 。本组 38例肠吻合, 无论是对端吻合 ,还是短路侧侧吻合 , 均采用回肠 -结肠吻合, 并尽量采用回肠 -横结肠吻合。如果一期吻合无法按照这一原则完成, 则病变肠管近端造口。慢性放射性肠炎的病理基础是进行性血管炎导致肠管缺血。我们常规采用吻合器施行吻合操作 ,吻合口血供较单层或多层手工操作的吻合口更好 ,不仅节省手术时间 ,而且更安全有效。

Regimbeau等[ 8] 对多中心的 109 例接受手术治疗的慢性放射性肠炎患者进行了平均 40个月的随访研究,发现虽然手术病死率 (5%)和手术并发症率(30%)较高, 但患者如果术后没有肿瘤复发 , 1年和 5年的总体生存率仍较高 , 分别达 85%和 69%;首次行保守手术的患者再手术率 (50%)明显高于肠切除组患者 (34%);而肠切除组患者术后 5年生存率 (71%)明显高于保守手术治疗组 (51%),表明切除放射性损伤肠管的患者再手术率低且 5年生存率高 。 Shiraish等[ 1] 的研究亦发现肠切除组患者的术后生存期长于肠道减压 (短路 、造瘘 )术的患者,
接受肠道减压术的患者术后有 28%的患者因肠出血而死亡 ,而肠切除组患者仅 2.8%的患者因肠出血而死亡 。因此对于因慢性放射性肠炎并发症而需要手术治疗的患者 ,首次手术应争取切除病变的肠管, 而且, 在慢性放射性肠炎病程中出现手术治疗指征时 ,应该尽早手术。  

我们在慢性放射性肠炎的手术治疗中首先争取切除病损的肠管 ,再根据患者的全身及腹腔情况选择一期吻合或近端肠造口 、二期肠吻合。但是 ,对全身状况很差不宜行大范围手术的患者, 或腹腔广泛粘连而手术风险增高时应考虑行短路吻合术。在术式选择时应注意远端肠管有无损伤性狭窄 , 如果远端肠管 (直肠、乙状结肠 )有狭窄, 即使操作很满意的吻合口也有瘘发生的危险 ,此时应选择结肠造口术 。需要强调的是, 造口部位也应该选择位于照射野之外的肠管 , 本组无一例发生肠造口并发症 。DeCosse等[ 9]发现几乎半数的乙状结肠造口因为术后发生坏疽 、狭窄和出血需要再次手术,而造口做于横结肠或降结肠的患者都没有发生此类并发症 。 

放射性肠炎并发肠瘘的治疗可能非常困难 ,这一类瘘除具有其他原因所致肠瘘的病理生理改变 ,如营养不良、内稳态失衡、感染等 , 尚有以下特征 :(1)组织愈合能力差:闭塞性血管内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤 ,愈合能力差,微小的损伤即可致瘘,且难愈合。瘘口周围受放射及漏出肠液双重损伤, 呈板样纤维化改变, 几乎无愈合能力。 (2)腹腔粘连严重 :肠瘘的发生 、腹腔感染使粘连更严重 ,呈 “饼状融合 ”或 “冰冻骨盆” ,难以松解。 (3)病变呈进行性:初次治疗后残留的病损肠管继续演变,可再出现症状 。 (4)易出现复杂瘘 :单发肠瘘发生后 ,肠液长期侵蚀周围黏着的已有放射性病损的器官(回肠、直肠 、膀胱 、阴道), 致复杂瘘发生[ 10, 11]

术前应做细致的准备和手术方案设计 。手术切口应选择在健康的腹壁上, 避开照射过的部位 。病变肠管切除再吻合是最理想的手术方式, 但是在放射性肠瘘患者, 此术式的施行常很困难。考虑到放射性肠瘘的主要治疗目的是恢复肠道的完整性和连续性, 恢复肠内营养特别是经口饮食 , 改善生活质量 ,短路吻合术的优点可能多于病变肠管切除再吻 合术 。施行短路吻合术应注意 :(1)吻合口建立在很少受放射损伤的肠管上, 通常选择横结肠 ;(2)争取同时施行病变肠道隔离术, 短路吻合加肠瘘旷置比单纯短路吻合更安全;(3)短路吻合术时也应尽
量缩短隔离旷置的肠袢 ,若旷置的肠袢过长 ,肠腔内细菌异常繁殖 ,易继发盲袢综合征 。若患者能够耐受, 应争取切除病损肠管, 此时不必强求一期肠吻合, 可近端肠造口 ,二期手术恢复肠道连续性;(4)关闭腹腔前确认新的肠吻合口不紧邻既往肠瘘部位;(5)使用吻合器建立吻合口;(6)吻合口处和旷置的肠瘘部位应放置有效的双套管负压引流 。